[案情简介]
某年5月，方某之母以方某为被保险人投保某终身寿险（含人身意外伤害致死责任），方某及其母亲均未指定受益人。保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。第二年方某与梁女士结婚，后来生一男孩。第三年8月方某遭意外伤害死亡。保险公司应付10万元身故保险金。但方某与梁女士为保险金发生争执，对簿公堂。
[案情分析及结论]
原告梁女士认为配偶是法定受益人，应有保险金分割权。被告方母则认为自己是投保人，保费是自己交的，投保时方某未婚，因而投保时的法定受益人是方的父母。
本案中投保人、被保险人均没有在投保单的“受益人”栏制定受益人。根据《保险法》第61条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。受益人只能由被保险人或投保人制定。保险公司工作人员在“保险单”的“受益人”栏填写“法定”或“法定受益人”都不具有法律效力，只能认为被保险人、投保人没有指定受益人。
根据《保险法》第64条规定，被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：⑴没有指定受益人的；⑵受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；⑶受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。据此，和保险金就只能作为被保险人的遗产处理。遗产的继承就要遵循我国《继承法》的规定，法定继承分为两个顺序，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母；第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。因此，此案保险金应由被保险人的妻、儿、父、母继承被保险人的10万元遗产。
[本案启迪]
案例2.2.8 是否拒赔应以法律为准
[案情简介]
杨某和林某原系夫妻，1999年二人因感情不和离婚，儿子杨一（现年5岁）由杨某抚养。第二年7月林某在前夫杨某的劝说下为本人投保“祥和”定期保险，保额20万元，受益人为其子杨一。第三年10月19日，杨某携带凶器到林某住处将其杀害，并纵火焚尸以毁灭罪证，后被捕。在公安机关审讯中，杨某承认当初劝说林某投保时就已萌生杀害林某并骗赔的念头。由于杨某丧失监护资格，杨某在狱中已通过公证方式将杨一的法定监护人变更为杨某之母。
第三年11月20日，受益人杨一的奶奶（即变更后的法定监护人）向保险公司提出索赔。 保险公司内部存有几种不同意见：
第一种倾向性的意见认为，该保险合同没有法律效力，保险公司不应承担给付保险金的责任。这种意见的理由是：根据《民法通则》第58条和《合同法》第52条，本案中央某与保险公司签订的保险合同因违反社会公共利益而无效。既然合同自始无效，当然就不存在给付保险金的问题。
另一种则认为，该保险合同有效，但此案仍应拒付，理由主要有以下三个：
杨某在劝说林某投保之际，就有杀人骗保的念头，而且他在公安机关审讯中也承认杀人动机是为了获取保
险金，可见，杨某为获得这笔保险金蓄谋已久，如果进行赔付将增加道德风险。 杨某虽然既非投保人，也非受益人，但是由于它是受益人的法定监护人，因此对保险合同具有间接利害关系，是间接受益人，保险公司要以此类推适用《保险法》第65条，不需承担保险责任。 杨某的罪行在当地引起公愤，此案若赔付，将不利于伸张正义，有损保险公司的社会形象。 [案情分析及结论]
上述拒付理由及由此得出的结论于法无据，是不正确的，本案应予以给付。理由如下：
第一， 本案中投保人杨某与保险公司签订的保险合同是有效合同。判断一份合同是否有效需要考虑三个因素，即当事人、意思表示因素和合法性因素。根据《民法通则》第55条规定，民事法律行为的一般生效要件是：⑴行为人具有相应的民事行为能力；⑵意思表示真实；⑶不违反法律或者社会公共利益。本案中，林某是完全民事行为能力人，具有独立签订保险合同的相应行为能力。虽然她是在前夫劝说下投保的，但是其订立保险合同的意思表示是真实的，不存在任何欺诈或胁迫的情形。本案中，保险合同无论是订立的过程还是合同内容都不存在违反法律法规或社会公共利益的情形。犯罪嫌疑人杨某的行为固然触犯了法律，损害了社会公共利
益，但是决不能因此就把两个相互独立的法律关系纠缠在一起。杨某既不是保险合同的当事人，也不是关系人，在保险法律关系上不占有地位。他的行为对保险合同的效力不应有任何影响。
第二， 本案不存在道德风险。本案中，有骗保意图并实施骗保行为的是合同关系局外人——杨某，而不是投保人林某，因此若保险人以增加道德风险为由拒绝给付是不合理的。
第三， 不存在间接受益人的概念，类推适用《保险法》第65条的做法是错误的。也许有人会说，就算不存在“间接受益人”的概念，可仍然存在杨某间接受益的事实。因为杨某是受益人的法定监护人，如果其不是东窗事发，就能如愿以偿地领导20万元保险金，受益人不过是个5岁孩童，不可能亲自使用这笔巨款，其结果仍将是杨某得到该笔保险金。而既然杨某对保险金具有间接受益的关系，则按照《保险法》第65条，保险公司有权拒付。这种观点听起来似乎有些道理，可稍加分析就能发现其中的两个明显错误。
首先是持有这种观点的人显然对“受益人”的法律意义缺乏正确的认识。受益人是按照投保人或被保险人的指定享有保险金请求权的人，其对保险金具有所有权，可以独立占有、使用、收益和处分。可见，受益权的产生方式是投保人或被保险人的指定，受益权来源于被保险人的权利让渡，其性质是一种对保险金的所有权。本案中杨某未被指????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司依据《保险法》第66条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了李某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。
[案情分析及结论]
如果仅仅从《保险法》第66条规定字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。
首先，王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。
其次，从《保险法》第66条的立法初衷来看，该条款主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意思模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。
[本案启迪]
对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系；对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。
?????????????????????????????????????????????????????糊，狂躁
案例3.2.3
[案情简介]
被保险人文某，男，30岁，某年11月12日由珠海乘飞机至上海，文某在此之前，购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求全额给付意外伤害保险金20万。
保险公司认为温某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围，造成其耳聋的真正原因应该来自被保险人自身的内在因素，故而保险公司拒绝承担赔偿责任。
[案情分析及结论]
根据条款释义“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。据了解文某所乘坐的班机并未发生任何异常飞行情况，也无意外事故的发生，因而不存在意外事故引起的伤害。根据近因原则分析，飞机下降加压仅是诱因，造成文某突发性耳聋是由其本身所患的耳疾因素所引起的，因而不属条款规定的“意外伤害”。 由此可以认定，文某耳聋不属人身意外伤害保险条款责任范围，即被保险人文某乘飞机造成突发性耳聋，属非突发性、非外来的因素造成耳鸣耳聋，不属意外伤害责任范围，保险公司应予以拒付保险金。
[本案启迪]
案例3.2.4 被保险人猝死不属意外伤害
[案情简介]
投保人王某于某年9月5日为自己向人寿保险公司投保了“88鸿利保险”，保险金额为10万元。王某平时身体健壮，但在投保次年的5月19日，因工作和其他琐事忙碌了一天后，晚上6时30分左右又帮助邻居的母亲办丧事，精神体质处于疲劳状态，中间坐凳欲休息时，连人带凳后仰摔倒，昏迷不省人事，急送医院经抢救无效死亡。医院医生在抢救病历上注明“猝死”（酒精中毒）。保险公司接到报案后及时进行了事故调查，为了
进一步确定死因，特聘请了法医鉴定中心对被保险人进行死因法医鉴定。法医鉴定中心出具的死因鉴定报告确认“王某系非病理性意外猝死”，否定了“酒精中毒导致死亡的可能性”。 保险公司根据事故调查情况、法医鉴定报告以及保险合同条款的规定进行了讨论，主要存在三种不同处理意见。
第一种意见认为，根据法医死因鉴定报告，王某死于非病理性意外猝死，理应符合“88鸿利保险”条款第6条第2款规定：“在保险有效期内，被保险人因意外伤害事故所导致的身故，保险公司按保单所载明的保险金额给付死亡保险金”，因此保险公司没有充足理由拒赔。应赔付王某的受益人10万元身故保险金。 第二种意见认为，王某的死因虽然被法医确认为“非病理性意外猝死”，属于意外性的事件，但是它不符合条款中“意外伤害”的释义，因而不是因“意外伤害”所致的身故。由于王某的死因是“非病理性”的，因而也不是因疾病导致的死亡，应属于自然死亡。而“88鸿利保险”条款中免除责任部分第7项仅规定了：“被保险人在投保本保险保单生效或复效两年内因疾病导致的身故，保险公司不承担保险责任”，并没有说明猝死是免除责任，因此说保险合同条款对保单生效后两年内死亡责任表述不清，根据《保险法》第31条规定，对于保险合同的条款，保险人与头阿伯人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人或者受益人的解释。故保险公司应赔付王某10万元死亡保险金。
第三种意见认为，“88鸿利保险”条款已经十分明确规定了保单生效后两年内，被保险人只有因“意外伤害”事故导致的身故，保险公司才能承担死亡保险金给付责任，而本案中于某的“意外猝死”并不符合条款中“意外伤害”的释义，故王某死亡不在保险合同确定的保险责任范围内，保险公司不承担给付死亡保险金的责任，给予王某拒付保险金的处理。
[案情分析及结论]
以上三种不同赔付处理意见争论的主要焦点是王某的死旺原因“猝死”是意外还是疾病，如果是意外伤害，那么保险公司根据条款应该给付，如果是疾病，那么保险公司不承担给付保险金责任。而通过分析法医鉴定报告和保险公司现场查勘报告，发现法医鉴定报告中对死者伤害描述非常明确：“从王某死亡后对其尸体全面检查情况看，全身无明显外伤情况。”这就说明王某的身故原因不是连人带凳仰面摔倒所致，也就是说死亡是由“内因”所致，而非“外来因素所致”。近期国家司法鉴定中心对“猝死”做了说明：“猝死是身体内因素导致器官快速衰竭而导致死亡。”这就说明了猝死也是属于疾病的范畴。故保险公司不能承担其死亡保险金的给付责任，只能做退还保险费的处理。
[本案启迪]
案例3.2.5 “意外”死亡不属保险责任
[案情简介]
某年2月20日，谷城复印部个体户廖某向保险公司投保“家庭成员平安保险”定额保单10份，缴保险费300元，保险金额8万元（其中意外伤害保额3万元，四连带被保险人3万元，意外伤害医疗保险保额1万元，四连带被保险人1万元）。被保险人黄某（68岁），连带被保险人为黄倩（化名，系黄某之女）、廖某（系黄某之女婿）、廖蝉（系黄某之外孙女）、廖飞（系黄某之外孙）。黄某于当年4月15日死亡，其女婿于4月26日到保险公司报案，称其岳父因喂猪时跌倒，致颅内出血，经卫生院医生抢救三天无效死亡，并按要求提供了医院和公安机关出具的死亡证明，要求索赔4万元。接到报案后，保险公司立即派人到当地卫生院调查，院方说黄未住院，无病历。于是，保险公司将案子移交县法院司技科调查，法医先后调查了黄某的儿子、出诊主治医生、打针护士、医院院长，笔录中都讲既无外伤，更无出血的现象。当时取到三张原始处方用药都是消炎药，根本无“苷露纯”等脑内降压药。所以最后司法鉴定结论是：“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足。”保险公司以此案不属意外死亡为据，不予给付。廖某向法院提起诉讼。
法院认为：廖某向县保险公司签订的“驾艇成员平安保险”合同有效，被保险人出现保险事故，投保人已及时通知了保险人。法庭调查时，出诊医生和被保险人之子一致供认被保险人黄某在4月12日喂猪时被门槛绊倒，其子把黄某抱进屋，经医生检查，黄某口内、鼻孔内有血迹，腿上有伤，瞳孔不对称，神志不清，诊断为“脑溢血”，三天后经抢救无效死亡，法庭确认以上事实，支持原告诉讼请求。因此判决保险公司赔付给廖某保险金3万元，承担诉讼费1600元。
保险公司对法院的判决不服，以该判决书所依据的事实不充分为由，向中级人民法院提起上诉，请求中院依法改判。
二审法院在进行重新复议的基础上，依据事实和法律，做出终审判决：黄某属因病死亡，不属意外死亡，应拒付被保险人廖某保险金。
[案情分析及结论]
1． 判断人身意外伤害保险责任的条件之一是非故意的原因。根据司法鉴定，黄某无外伤，无流血，不存
在意外。
2． 判断人身意外伤害保险责任的条件之二是外来的原因。本案黄某死亡看似与喂猪跌倒有关，实际上根
据司法部门所作的“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足”这一鉴定结果，证明了二者没有必然的因果关系，属自身内部因素的作用，故不符合人身意外伤害责任的条件。
3． 判断人身意外伤害保险责任的条件之三是突然的原因。黄某死亡“突然”是由其自身内部的疾病所致，
不是外来的突然伤害造成的，因此不构成保险责任中的意外伤害条件。 [本案启迪]
案例3.2.6 意外摔伤疾病死亡拒付案
[案情简介]
1998年，被保险人成某所在单位为其投保了一年期团体人身意外伤害保险，保险金额5000元。1998年12月3日，成某下楼时不慎摔倒，致使后手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致后肩关节结核扩散致颅内及肾，送医院治疗两个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人成某有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。对于此案，存在两个不同观点：
第一种观点是：被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病情扩散，直至死亡的。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担保险责任。
第二种观点是：被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。
保险公司以第二种理由拒绝赔付。
[案情分析及结论]
本案中争论的焦点是导致被保险人成某死亡的近因是意外摔伤还是疾病，保险公司认为导致死亡的原因是疾病，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果。结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用，割断伤口与死亡之间有直接联系。被保险人是在两个原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。
如果损失是多个近因共同作用的结果，在这两个或多个近因中，如果至少有一个明确除外的，保险人免除赔偿责任。本案中，被保险人的死亡是由意外摔伤和疾病两个近因相互作用的结果，由于疾病是除外责任，而除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款，所以保险公司可以根据在多个近因下有一个明确除外则免除赔偿责任的原则拒绝赔付。
[本案启迪]
案例3.2.10 同一车祸不同赔付
[案情简介]
某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工王某和员工成某受了重伤。由于员工王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额10万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。保险公司经过调查了解到：员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康；而员工成某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定：确定车祸属于意外事故，并认定员工王某死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身