新版《病历书写规范》
修编要点与解读修编背景及过程
江苏省卫生计生委医政管理规范之一 --省卫生计生委领导亲自作序 历经近4年的过
自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改
2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论 修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相
关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历 书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》 中；
增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有 创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……
增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、 保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。 修编依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年） 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)- -2012年1月1日始施行
卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） ……
十五个核心制度 首诊负责制度 危重患者抢救制度 三级医师查房制度 死亡病例讨论制度 会诊制度 分级护理制度 交接班制度 查对制度 疑难病例讨论制度 病历书写基本规范与管理制度 手术分级管理制度 技术准入制度 术前讨论制度 临床输血技术规范 手术安全核查制度 ……
第五章（共十四节） 2003年1月第1版 第十四节 住院病案首页填写说明及要求 第一节 病程记录 2015年3月第2版 第二节 上级医师查房记录 第一节 病程记录 第三节 交（接）班记录 第二节 上级医师查房记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第三节 交（接）班记录 第五节 转出（入）记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第六节 病例讨论记录 第五节 转出（入）记录 第七节 手术前小结 第六节 病例讨论记录 第八节 手术记录 第七节 手术前小结 第九节 手术后病程记录 第八节 手术记录 第十节 麻醉记录 第九节 手术后病程记录 第十一节 出（转）院记录 第十节 麻醉记录 第十二节 死亡记录 第十一节 出（转）院记录 第十三节 同意书 第十二节 死亡记录
第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
首次病程录 新增/修改内容
2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出 本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义 的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例：①骨折--来取钢板；②肺癌术后—来化疗（无症状）③肺癌术后—来化疗（出现新症状） 4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确， 没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名 日常病程录 新增内容：
是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另
起一行记录具体内容。新 入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者 应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间 应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要 求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理 相关规定的要求记录病程记录。
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并 注明时间；对病情稳定的患
者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病 或恢复期患者至少5天记录一次。
4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。
旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地 进行检查，作必要修改和补充并签字。 删减内容：
（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要 时可请其签字） 旧版：
（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者 或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话 要点（必要时可请其签字） 新增内容：
（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副 主任主持的以科室为单位的大查房，参
加人员应为全科或全病区 医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效 果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以 利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续 写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段 小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在 病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段 小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
新增并修改内容：
（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体 征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经 治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医 务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和 抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。
新增内容：
（10）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应
在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成 分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术 记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。
出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。 新增内容：
（11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
《江苏省手术分级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。 新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在 病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者
出院前的医患沟 通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检 查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病 历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后 续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收 报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依 据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修 正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等， 以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按 照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患 双方权益。 新增内容：
（16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司
发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移 植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程
序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医院
人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦 理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植
加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保 存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字 新增内容：关于临床路径
》的通知要求，经治（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发《临床路径管理指导原则（试行）
医 师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计 时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理， 与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。 新增内容：关于临床路径
当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：①在 实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并
发症，需要改 变原治疗方案的；②在实施临床路径的过程中，患者要求出 院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；③发现患者 因诊断有误而进入临床路径的；④其他严重影响临床路径实 施的情况。 新增内容：关于临床路径
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出 现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现 偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况 记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、 简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异 原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理 措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的 方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床 路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院 时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单 可由医疗机构指定的部门负责保管）。 新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办 医发〔2006〕32号文件规定以及苏卫办医〔2010〕
91号文件、 苏卫医[2006]45号文件原江苏省卫生厅关于下发《关于开展 医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》的通知要求， 各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包 括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、 微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高 的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图 像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、 MRI、核医学成像（PET、SPECT）等。 新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治 医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、 分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
医学 影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具 诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括 放射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动 态心电图、脑电图、肌电图等。 新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：
由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊 的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一 般不再复查。
经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果 报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验 室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。 新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录： 有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制： 一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值 的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病
发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大 的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病 情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；
六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查 的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。 新增内容
（19）关于病情评估
所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患 者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。 新增内容：关于病情评估
（19）病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估， 包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照 疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案， 并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手
术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在 手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再 评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再 评估应由主治及以上职称的医师完成。
新增内容：关于病情评估
病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查
结果、目前诊 断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前 病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。出 院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包 括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够 反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评 估记录。 交(接)班记录 新增内容：
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院
诊断、诊疗经 过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、 医师签名等。（卫生部原文）
3．交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治 疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计
划进行而尚未 实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病 情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 会诊申请和会诊记录 修改内容：
1．会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其 他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊
医师书 写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重 要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的 理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在 申请单右上角书写“急”字处并画圈。 旧版：（他）科 缺了“诊断”
删减、修改内容：
2．会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的）
5．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科 别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会 诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。（卫生部原文）
6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出“及时完成”），并在会诊结束后即刻 完成会诊记录。（卫生部原文） 10分钟内到场（旧版：24小时，转出（入）记录 修改内容：
2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横 行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院 日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文）
入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。 修改内容：
3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性 别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体 病例讨论记录
删减、修改内容：
病例讨论记录包括疑难病例讨 论记录、术前讨论记录、死亡病例 讨论记录；除死亡病例讨论记录外， 其
他各项讨论记录不另立专页，仅 在横行适中位置标明“疑难（术前） 病例讨论记录”（电子病历中各项 讨论记录也可另立专页）。各种病 例讨论记录由经治医师负责整理后 及时书写。(新加的) 疑难病例讨论记录
删减、修改内容：
记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职 称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、
记录者签名， 主持人审阅并签名。
（l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗 后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录
（2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医 师主持，召集有关医务人员参加。
（3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称， 病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体 讨论意见及主持人总结意见。 （4）记录者签名，主持人审阅并签名。 术前讨论记录 修改内容：
（l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
（2）凡属省卫生厅印发的《江苏省手术分级管理规范（最新版）》的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可 例外）。
（3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召 集有关医务人员。
（4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准 备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤， 术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范 措施。具体讨论意见及主持人小结意见。