奖惩情况 称谓 主 要 家 庭 成 员 姓名 年龄 政治面貌 主要单位及职务 （盖章） 2011年 月 日 （盖章） 2011年 月 日 （盖章） 2011年 月 日 村 委 意 见 （盖章） 2011年 月 日 （盖章） 2011年 月 日 （盖章） 2011年 月 日 乡 镇 意 见 县 人 社 局 意 见 县 财 政 局 意 见
县 民 政 局 意 见 县 委 组 织 部 意 见 注：本表一式五份 附3
武胜县离职村干部生活补助对象花名册
填表单位： 填表人： 填表时间： 姓 名 性 别 出生年月 所在村及所 任最高职务 任村干部 累计时间 备注
附4：
街子镇建国以来离职村干部统计表
填报单位： 填表人： 填报时间： 序号
填表说明：分职务按时间依顺序依次填写。
姓名 年龄 职务 任职时间 离职时间 任职年限 备注 附5：
调查笔录（样式）
时 间： 年 月 日 时 分—— 时 分
地 点： 调查人：（包括姓名，年龄，职务，性别，住址，政治面貌等） 记录人：（包括姓名，年龄，职务，性别，住址，政治面貌等） 被调查人： （包括姓名，年龄，职务，性别，住址，政治面貌等） 问：我们是…，向你调查…的相关情况，你是否同意？
答： 问：请先介绍一下你的基本情况？ 答：（包括姓名，年龄，职务，性别，住址，政治面貌，工作简历等 ） 问：请你谈一下你与……的关系？ 答：
问：请你谈谈… 的任职情况 答： 问：…是否有曾受到开除党籍处分（.曾触犯刑律受到刑事处分以及被送劳动教养，.曾违反计划生育政策未完清相关处罚手续的，因工作不力违法违纪等被撤职、罢免或未经组织同意擅自离岗被免职等情况） 答：
问：以上记录是否属实？
答：（被调查人本人写属实、签名并按右拇印、写调查时间）
调查人签名：