留守儿童关爱工程
（201 — 201 学年度第 学期）
工 作 手 册
年级班级： 学生姓名:
留守儿童信息卡
班主任： 联系电话： 年 月 姓 名 学生情况 家 庭 详细住址 包保教师 学校包保 包保领导 村、社区 监护管理 包保专管员 包保领导 父 亲 法定 监护人 母 亲 务工地址 及工作 姓 名 委托 监护人 家 庭 详细住址 与学生关系 学生 健康状况 学生 性格特点 联系电话 学生 兴趣爱好 有、无 能力监护 出生年月 性 别 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 出生年月 性别 联系电话 监护人 有何要求 学生 有何要求 备注 2
目录
1、留守儿童基本信息卡 2、留守儿童包保责任书
①学校教师、班主任包保责任书 ②法定监护人、委托监护人责任书
3、家校联系卡
①教师家访记录 ②电话沟通记录 ③个别谈心记录
4、结对帮扶卡 5、辅导记录卡 6、成长记录卡
①观看教育影片记载 ②感恩教育活动记载
7、个性化要求及处理情况
8、学期关爱活动心得体会、工作总结
①学生心得体会 ②教师工作总结
9、社会主义核心价值观
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教师、班主任包保责任书
为贯彻落实委市政府《关于在全市实施留守儿童关爱工程的意见》精神，全力做好关爱留守儿童工作，充分发挥教育引导作用，促进留守儿童幸福快乐成长，结合我校实际，特签定此责任书。
1.加强留守儿童安全教育。通过举办讲座、召开班会、安全演练等方式对学生进行防溺水、食品、消防、交通等安全教育，增强其自救、自护及应急避险的能力。
2.开展良好习惯养成教育。在学习上，注重培养学生阅读、纠错、练字、自主学习等良好习惯；在生活上，注重培养学生爱劳动、勤锻炼、讲卫生等良好习惯；在行为上，注重培养学生讲文明、守诚信、守纪律等良好习惯。
3.做好留守儿童家访工作。每学期进行一次家访，加强与留守儿童及家长、法定监护人的沟通联系，全面了解学生的心理情绪、思想动态、家庭情况，及时改进工作方法，有针对性地与学生交流、谈心，做学生的良师益友。
4.落实留守生结对帮扶工作。在班级组织师生结对、兄弟结对、姐妹结对，开展学习辅导、生活扶助、心理交流，为留守儿童健康成长构筑温暖的“大家庭”。
5.组织开展健康有益的活动。开展社会实践、演讲比赛、文体娱乐的活动，教育学生自尊、自立、自强，远离不良嗜好、不法场所、不轨人群”，确保留守儿童健康成长。
6.做好安全隐患排查记载。定期检查教室寝室等留守儿童活动场地，做好检查记录，排除安全隐患，处理好突发事件，保证学生在校期安全。
本责任书一式三份，包保教师、班主任和学校各保存一份，自签字之日起生效。有效期自 年 月 日到 年 月 日止。
包保教师（签字、电话）： 班 主 任（签字、电话）： 蹲点行政（签字、电话）：
学校校长（签字、电话）： 月 日
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学生法定监护人、委托监护人责任书
同学家长、委托监护人：
您好！为了贯彻落实委市政府《关于在全市实施留守儿童关爱工程的意见》精神，做好留守儿童关爱工作，充分发挥监护人的教育引导作用，促进留守儿童幸福快乐成长，结合我校实际，特制定此责任书。
1.履行监护职责。监护人要督促留守儿童按时到校、离校，在校内自觉遵守学校纪律制度；监护留守儿童按时完成课外作业，合理安排好校外活动时间；引导留守儿童加强身体锻炼，注重个人卫生，养成良好习惯；注重留守儿童安全法制教育，增强其自救、自护及应急避险能力。
2.加强沟通联系。监护人要随时了解留守儿童的心理状况、思想动态、兴趣爱好，多与留守儿童交流、谈心，增强监护能力，提高监护质量；监护人与学校要建立良好关系，加强沟通联系，互动交流情况，为留守儿童健康成长营造良好环境。
3.积极配合学校。监护人要积极参与家校互动，配合学校对留守儿童开展的思想政治教育、法制纪律教育、安全教育，积极引导留守儿童人格上做到自尊，生活中学会自立，独处时能够自律，成长中力求自强。
本责任书一式三份，法定监护人、委托监护人和学校各保存一份。自签字之日起生效，只作为工作责任，不作为法律责任。有效期自
年 月 日到 年 月 日止。委托监护人变动时，本责任书相关条款由接任者继续履行。
法定监护人（签字、电话）： 委托监护人（签字、电话）： 学校主管领导（签字、电话）：
月 日
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