填表说明：
1、本表一式两份，申请单位和南京市建筑安装工程质量监督站各执一份。
2、本表采用蓝、黑色钢笔或签字笔填写。 3、填写内容较多时，可另加附页。
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一、单位概况
单位全称 地 址 电 话 邮政编码 企业代码 法 人 电 话 技术负责人 电 话 成立时间 注册资本 营业执照号 电子信箱 勘察岩土工程资质 测量资质 在职职工总数 监测人员总数 工程师及以上人数 助工及以上人数 监测认证部门 取得认证时间 12
二、监测技术人员情况
序号 姓 名 年龄 性别 职 务 学 历 职 称 毕业院校 专业 培训单位 培训证号 备 注 注：1、在备案时提供毕业证书、职称证书和培训证书的原件和复印件；2、在备案时提供所参加监测工程的监测报告；3、持有培训证的人员应是本单位职工。
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三、仪器设备情况
序号 名 称 型 号 有无购买时间 发票 检定 时间 用于何项监测 有效使用年限 变形 位移 内力 水位 压力 裂缝 隆起 备 注 注：1、在备案时提供仪器设备的出厂合格证、采购发票、计量检定合格文件的原件和复印件，以及尚在有效使用期内的相关证明材料。
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四、近三年完成的监测工程情况
深基坑工程名称 基坑安全等级 基坑开挖深度 基坑面积 监测总价 主要监测人员 变 形 深层位移 监 测 时 间 土(水)压力 内 力 水 位 裂 缝 隆 起 注：提供已监测项目的合同、监测方案和监测报告
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