第七章 消化系统疾病
复习要点
一、解剖生理特点 （一）解剖特点
新生儿及婴儿口腔较小，两颊部有发育良好的脂肪垫而利于吸吮；口腔粘膜柔嫩易于损伤。
新生儿食管下端及贲门括约肌发育不成熟，易发生胃食管反流和溢乳。婴儿胃呈水平状。再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期易呕吐的原因。胃容量出生时30~60ml，随年龄增大，1~3月90~150ml，1岁时达250~300ml。
婴儿肠道相对长，对消化吸收有利，但固定差及蠕动协调能力弱，易发生肠套叠。 小儿肝脏相对比成人重，但肝细胞发育不完善，肝小叶分化不全，而血管丰富，易受各种致病因素影响，直到8岁时，肝脏组织结构与成人相似、 （二）生理特点
新生儿唾液分泌少，随发育而增加，但小婴儿唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时间随食物种类而异，一般水为1．5~2小时，母乳2~3小时，牛乳3~4小时。
婴儿肠粘膜对葡萄糖的转运能力低于成人，但因奶中乳糖含量低，仍可正常分解、吸收。婴幼儿尤其是未成熟儿肠壁薄、粘膜血管丰富，肠粘膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠粘膜进人体内，引起全身性感染或变态反应病。
婴幼儿因胰腺酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质消化、吸收都不完善。
新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。肠道细菌对体内合成维生素和其他B族维生素起重要作用。消化功能紊乱时，导致肠道菌群紊乱而致病。 二、小儿腹泻病
小儿腹泻病（infantile diarrhea），或称腹泻病，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病，根据病因分为感染性和非感染性两类，以前者更为多见。发病年龄多在2岁以下，1岁以内者约占半数。近30年来本病发病率和病死率已明显降低，但仍是婴幼儿时期的常见病和死亡原因。 （一）病因
易感因素 婴幼儿易患腹泻，主要与下列因素有关。
1．消化系统特点 ①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。
2．机体防御功能较差 ①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。
3．人工喂养 母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白等）。巨噬细胞和粒细胞 有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。 （二）感染因素
1．肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。以前两者多见，尤其是病毒。
①病毒感染 A轮状病毒（Rotavirus）是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；诺沃克病毒（Norwalk virus）多侵犯儿童及成人，与婴幼儿腹泻的关系不密切；B其他病毒如腺病
毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属（ Calicivirus）等有时可引起腹泻，但不是主要病原。
②细菌感染（不包括法定传染病）
A、致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制：a、致病性大肠杆菌（enteropathogenic E coli，EPEC）；b、产毒性大肠杆菌（enterotoxigenic E coli，ETEC）；c、侵袭性大肠杆菌（enteroinvasive E coli，EIEC）；d、 出血性大肠杆菌（enterohemorrhafic E coli，EHEC）；e 、粘附-集聚性大肠杆菌（enteroadherent-aggregative E coli）。 B、弯曲菌属（Campylobacter）：是近20余年来才认识到的引起肠炎的重要病原茵。 95%~99%弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种所引起，其发病率仅次于志贺氏菌痢，占肠道细菌感染的第2位。 C、耶尔森菌属（Yersinia）：亦为近年来认识到的较常引起肠炎的病菌，我国福州、贵阳等地均有报道。主要是小肠结肠炎耶尔森菌（ Yenterocolitica）。
D、其他细菌和真菌：鼠伤寒杆菌、变形杆菌，枸椽酸杆菌或克雷伯菌属（Klebsiella） 等有时引起腹泻，尤其是新生儿较易发病。长期应用广谱抗生素引起肠道菌群失调可诱发白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽胞杆菌（Clostridium defficile）、变形杆菌和绿脓杆菌等肠炎。长期应用肾上腺皮质激素使机体免疫功能低下，亦易发生白色念珠菌或其他条件致病菌肠炎。
③寄生虫 梨形鞭毛虫（Giardia lamblia）或结肠小袋虫（Baiantidium coli）可引起急性或慢性肠炎。蠕虫感染偶可发生腹泻。
2.肠道外感染 发热及病原体的毒素作用可使消化功能紊乱，故患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染等，或急性传染病时可伴有腹泻。有时肠道外感染的病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。 （三）非感染因素 1.饮食因素 2.气候因素 （四）临床表现
不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有特点。
1．轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6~24个月的婴幼儿，＞4岁者少见。男多于女。潜伏期为1～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，多数每日在10次以内，亦可达数十次，量多，黄或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3~8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1~3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。
2．大肠杆菌肠炎 多发生在气温较高的季节，以5~8月份为多。
①产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期1～2天。轻症大便次数稍增，可在排泄数次稀便后迅速痊愈。病情较重者腹泻频繁，呈蛋花汤样或水样，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。 大便镜检偶见白细胞。一般病程约3一7天。
②致病性大肠杆菌肠炎： 症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。
③出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始时为水样便，以后转为血性。可有腹痛，体温多正常。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
④侵袭性大肠杆菌肠炎： 潜伏期13~24小时。起病急，高热，腹泻频繁、大便粘胨样含脓血。常伴有恶心。呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的全身中毒症状甚至休克。
⑤粘附性大肠杆菌肠炎：症状与产毒性大肠杆菌肠炎相似。
3.空肠弯曲菌性肠炎 多发生于夏季，6个月~2岁婴幼儿的发病率最高。家畜和家禽是重要的传染源，经口感染，可由动物或人直接感染人，或通过污染的水、牛奶或食物等传播。也有经胎盘传染胎儿的报道。腹泻患儿大便的空肠弯曲菌检出率为4%~14%，仅次于志贺痢疾杆菌属。健康儿带菌率0~2％。
临床症状与痢疾相似。潜伏期约2 ～ 11天，腹泻重者出现脱水和酸中毒。腹痛可甚剧
烈或伴血便，易误诊为阑尾炎或肠套叠。发热多在数日内消失，腹泻持续1~10天。重症可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等、
4．耶尔森菌小肠结肠炎 多发生于冬春季节，可散发或暴发流行。多累及婴儿及儿童。动物是重要的传染源，以粪-口途径感染为主，由动物或人直接传染或污染的水、牛奶或食物传播。不同年龄患者的症状有所不同。5岁以下患儿以腹泻为多见，临床表现与菌痢不易区别。多伴有发热、头痛、全身不适、呕吐和腹痛，腹痛可很严重（多由肠系膜淋巴结炎所致），甚至与阑尾炎相似。本菌亦常引起咽炎和颈淋巴结炎。由产生肠毒素的菌株致病者，可出现频繁腹泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般1~3周，少数患者可迁延数月。
5.鼠伤寒杆菌小肠结肠炎 是小儿沙门菌感染中最常见者。全年均有发生，以6~9月发病率最高。绝大多数患儿为2岁以下的婴幼儿，<1岁者占1/2~1/3，易在新生儿室流行。 （五）诊断和鉴别诊断
1.大便无或偶见少量白细胞 为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻，包括病毒、非侵 袭性细菌、寄生虫（梨形鞭毛虫）等肠道内感染；肠道外感染；喂养不当等非感染性因素，多为腹泻，或伴脱水症状。应与以下疾病鉴别：
①生理性腹泻
②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
2.大便有较多的白细胞者 表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清抗体和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别。 ①细菌性痢疾 常有痢疾接触史，大便细菌培养可以鉴别。
②坏死性肠炎 中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐。高热。病初大便为黄色稀便或蛋花汤样，隐血试验强阳性。逐渐出现暗红色糊状或赤豆汤样血水便。重症常出现休克。腹部X线片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
③阿米巴痢疾 大便中虽有白细胞，其量较少，但有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，无明显全身中毒症状。 （六）治疗
治疗原则包括：调整和早期饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理。 1. 饮食方法
2. 护理 对感染性腹泻应注意消毒隔离。 3. 控制感染
试 题
[A型题]
1.秋季患儿腹泻病最常见的病原体是
A.腺病毒 B.柯萨奇病毒 C.轮状病毒 D.致病性大肠杆菌 E.金黄色葡萄球菌
2.小儿腹泻感染性腹泻病的病因，下列哪一项是不正确的 A.肠道内感染(细菌，病毒等) B.喂养不当
C.消化系统发育不成熟 D.血液中IgG偏低 E.肠道外感染
3.轮状病毒性肠炎好发年龄是：
A.新生儿 B.婴幼儿 C.学龄期儿童 D.青壮年 E.任何年龄
4.轮状病毒在电镜观察下独特的形态为：
A.球状 B.杆状 C.车轮状 D.颗粒状 E.逗点状 5.腹泻病的常见病原菌是
A.变形杆菌 B.副大肠杆菌 C.金黄色葡萄球菌
D.白色念珠菌 E.以上都不是
6.腹泻病致代谢性酸中毒的最主要原因是
A.腹泻丢失碱性物质 B.饥饿性酮症 C.肾脏排酸障碍 D.产生酸性代谢产生增加 E.以上都不是
7.患儿腹泻重度脱水，酸中毒治疗后突然出现抽搐，双眼上翻应考虑伴发： A.低糖血症 B.低钾血症 C.低镁血症 D.低钙血症 E.水中毒 8.腹泻病重症与轻症主要区别是
A.蛋花汤样大便 B.每日大便次数可达十余次 C.大便腥臭，有粘液 D.有重度脱水或明显中毒症状 E.大便镜检有大量脂肪滴
9.重度失水与中度失水主要区别为
A.皮肤弹性差 B.眼眶凹陷 C.尿少或无尿 D.代谢性酸中毒 E.周围循环衰竭
10.婴儿腹泻伴低血钾病时，下列哪一项是不正确的 A.腹泻时由于排钾过多以致缺钾 B.酸中毒时易致低血钾
C.血钾低于3.5mmol/L，临床出现缺钾症状 D.补液后钾由尿中排出引起低钾 E.补液后血液被稀释血钾相对减少
11.腹泻病患儿有低钾血症时其心电图主要表现是 A.S-T段降低，T波平坦或倒置，出现U波 B.T波高尖，呈帐蓬状 C.Q-T间期延长 D.P-R间期缩短 E.S-T段上升
12.等渗性脱水血清钠浓度是
A.80～100mmol/L(MEQ/L) B.100～130mmol/L(MEQ/L) C.130～150mmol/L(MEQ/L) D.150～180mmol/L(MEQ/L) E.180～200mmol/L(MEQ/L)
13.除去下列哪一项以外，均为高渗性脱水的特点
A.多见于新生儿，以及高热，供水不足及出汗多的小儿 B.失水>失钠，细胞内液减少明显 C.皮肤和粘膜干燥烦渴 D.无尿
E.可有烦燥不安，肌张力高，惊厥
14.除去下列哪一项以外，均为低渗性脱水的特点
A.失钠>失水 B.主要为细胞外液减少 C.粘膜干燥，口渴剧烈 D.易出现休克表现 E.多发生于长期腹泻或营养不良患者 15.以下哪项不符合产毒性大肠杆菌肠炎
A.蛋花汤样大便 B.腹泻较频繁 C.可有发热 D.常有脓血便 E.多见于气温较高的季节 16.诊断重度脱水的主要依据是
A.眼眶及前囟门明显的凹陷 B.皮肤干燥，弹性差
C.精神萎缩，烦燥不安 D.哭时泪少，尿量明显减少 E.有两个以上上述症状或体征
17.患儿8月，男性，呕吐腹泻一周，伴有口渴，尿量减少，嗜睡。皮肤弹性极差，前囟门及眼眶明显凹陷，皮肤花纹，脉细数，四肢冰凉，血清钠125毫当量/升。考虑为 A.中度低渗性脱水 B.中度等渗性脱水 C.中度高渗性脱水 D.重度低渗性脱水 E.重度等渗性脱水
18.4个月患儿，腹泻伴重度脱水；经补液后脱水征消失，但突然出现呼吸变浅，反应差，腹胀。体检：T36.8℃，R28次/分，神萎，面色苍白，前囟平，心音较低，腹胀，肠鸣音减弱，皮肤弹性可。膝反对消失，血清Na145mmol/L，K2.5mmol/L，CL100mmol/LQ/L，EKG：窦性心动过速，T波低平，TV3-5倒置，最可能诊断是
A.败血症 B.重症肌无力 C.中毒性心肌炎 D.低钾血症 E.中毒性肠麻痹 19.当脱水量占体重的15％时，可能出现
A.烦燥不安 B.精神萎靡 C.轻度脱水 D.中度脱水 E.重度脱水
20. 轮状病毒肠炎的确诊，下列哪种方法最迅速 A.病毒培养分离 B.补体结合反应
C.酶联免疫吸附试验 D.电镜检查粪便滤液或离心上清液 E.以上都不是
21.患儿6月男性，呕吐腹泻6-7天，精神较差，口渴不明显，尿量略减少，尿比重低，前囟门及眼眶凹陷，皮肤弹性差，四肢稍凉，心音增强，考虑为： A.中度等渗性脱水 B.重度等渗性脱水 C.中度低渗性脱水 D.重度低渗性脱水 E.中度高渗性脱水
22.患儿8个月11月中旬入院，一天前突然发热，咳嗽，随后呕吐三次，大便稀黄色水样10余次，粘液少，无腥臭。体检T39℃，神萎，前囟及眼窝凹陷，哭泪少，咽稍充血，心肺(-)，腹软，皮肢弹性略差，大便检查(-)，最可能的诊断是：
A.致病性大肠杆菌肠炎 B.细菌性痢疾 C.轮状病毒性肠炎 D.真菌性肠炎 E.金葡萄肠炎 23.高渗性脱水的治疗一般先用
A.0.9％氯化钠溶液 B.0.6％氯化钠葡萄糖糖溶液 C.0.3％氯化钠葡萄糖溶液 D.5％葡萄糖盐水 E.复方氯化钠溶液
24.患儿体重5公斤重度脱水，静脉补液第二阶段在6小时内静滴 A.1.4％碳酸氢钠 B.M/6 乳酸钠
C.2/3或1/2张液80ml/kg D.4:3:2液20ml/kg E.补充钾盐
25.重度脱水患儿治疗方案三包括
A.口服ORS B.静滴葡萄糖及生理盐水 C.第一和第二阶段静脉补液分别计算之不同张力的含钠液 D.给予2:1液20ml/kg E.以上均不是 26.腹泻病治疗原则是
A.纠正脱水 B.预防脱水，继续饮食 C.合理用药 D.口服补液 E.以上均不全面
27.迁延性腹泻病的治疗以下应强调哪点是不妥的？ A.针对病因治疗 B.慎用抗生素
C.有条件时，胃肠道外全营养 D.适当采用禁食疗法 E.加强支持疗法
28.腹泻病患儿轻度脱水，补液首选
A.2:1溶液静脉滴注 B.治疗方案三 C.4:3:2溶液静脉滴注 D.治疗方案二 E.治疗方案一
29.腹泻病患儿有重度脱水，血清钠125毫克当量/升，静脉补液用以下哪项？ A.等张含钠液150ml/kg B.1/3张含钠液120ml/kg C.1/2张含钠液120ml/kg D.2/3张含钠液150ml/kg E.高张含钠液150ml/kg
30.“腹泻病治疗方案一”的家庭治疗原则之一是
A.口服糖盐溶液后再静脉补液 B.服用抗生素同时口服ORS