城职（或城乡）次均超标承担金额=（定点医疗机构当季度城职（或城乡）实际次均统筹支付费用－同圈层同级同类定点医疗机构当季城职（或城乡）平均次均统筹支付费用）×该院当季城职（或城乡）实际结算人次 （二）结算人次超标承担金额
定点医疗机构城职（或城乡）结算人次超标承担金额=（该院当季城职（或城乡）实际结算人次-协议签订床位数计算出的城职（或城乡）最大结算人次
【7】
）×该定点医疗机
构当季城职（或城乡）实际次均统筹支付费用 （三）在床率超标承担金额
定点医疗机构城职（或城乡）在床率不达标承担金额=该院当季城职（或城乡）应在床未在床人次×该院当季城职（或城乡）实际日均费用×该院协议约定城职（或城乡）住院天数
（四）人次人头比超标承担金额
定点医疗机构城职（或城乡）人次人头比超标承担金额=该院当季城职（或城乡）申报支付金额×（该院城职（或城乡）实际人次人头比-1.3）
（五）上述公式中，定点医疗机构结算期未满一季度的，以该季度内实际结算金额参与考核。
七、考核结果的执行
为加快考核结果执行进程，优化经办流程，建立并实行季度考核暂扣款拨付知情免签同意书制度。定点医疗机构与医保经办机构签订《季度考核暂扣款拨付知情免签同
意书》（附件3），季度考核结果经我局核准后，由定点医疗机构所辖地医保经办机构按如下方式执行：考核季度暂扣款总额大于考核承担金额的，差额全额返还定点医疗机构；考核季度暂扣款总额小于考核承担金额的，差额由定点医疗机构交回。
定点医疗机构对考核结果存在异议的，可向所在地医保经办机构提出书面申诉。所在地医保经办机构对定点医疗机构申述材料进行审核，提出建议意见，报我局核准后，对差额进行清算。
八、工作要求
（一）每季度初前5个工作日内，定点医疗机构对上季度申报拨付数据总额进行自查并向结算地医保经办机构提出报告。签订总控考核首次拨付免签承诺书。
（二）我局对各区（市）县医保经办机构考核数据复核完成后，各区（市）县医保经办机构在5个工作日内完成考核承担金额的录入以及暂扣款的处理工作，暂扣款抵扣后有结余的，按规定予以返还；暂扣款不足抵扣的，差额由定点医疗机构交回。。
（三）医保经办机构与定点医疗机构双方对首次考核结果存在争议的，在收到考核结果5个工作日内，向医保经办机构提交书面申请及申述材料。医保经办机构按照“公开透明，公平合规”的原则，组织沟通约谈，力争达成一致，不能达成一致的，医保经办机构将约谈结果和建议以书面请示的方式报我局审核（附医疗机构申述材料），由经办机构按
最终核定结果对差额进行补偿。
（四）每个季度考核工作完成后，各区（市）县医保经办机构应形成书面报告报我局备案。
注：
1．本文件所述“高额医疗费用”是指在考核季度内，定点医疗机构基本医疗保险统筹基金支付金额高于或等于同圈层、同级别、同类别、同期定点医疗机构基本医疗保险统筹基金平均次均支付额3倍的参保人员的统筹支付费用。
2.本文所述“次均支付标准金额”确定方式如下： 当协议次均约定值大于同级同圈层同类别定点医疗机构的平均次均费用时，以同级同圈层同类别定点医疗机构平均次均费用为次均支付标准金额参与计算；反之则以协议次均约定值为次均支付标准金额参与计算。
定点医疗机构无同级同圈层同类定点医疗机构参照的，其次均支付标准金额以该季度同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用进行计算。计算公式如下：
定点医疗机构次均支付标准金额=∑（该院同级同病种平均次均统筹支付费用×该病种当季实际实际结算人次）/该院该季度实际结算人次
同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用由市医保局统一公布。
3．本文所述“日均支付标准金额”确定方式如下： 日均支付标准金额=同级同圈层同类别定点医疗机构统筹支付总额/同级同圈层同类别定点医疗机构住院总天数
定点医疗机构无同级同圈层同类定点医疗机构参照的，其次均支付标准金额以该季度同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用进行计算。计算公式如下：
定点医疗机构日均支付标准金额=∑（该院同级同病种平均次均统筹支付费用×该病种当季实际实际结算人次）/该院该季度实际住院天数
同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用由市医保局统一公布。
4.本文件所述“收费等级上调百分比”按如下标准执行： 调整前等级 二乙下浮20% 二乙下浮10% 二乙 二甲 三乙 调整后等级 二乙下浮10% 二乙 二甲 三乙 三甲 收费等级上调百分比 10% 10% 15% 15% 15% 有跨级调整的，收费等级上调百分比累加计算。 5．定点医疗机构考核季度内床位使用率在100%以内的结算人次（超过100%以上的结算人次不予认定），按如下方式计算“有效服务能力提高增加的结算人次”。
城职有效服务能力提高增加的结算人次=该定点医疗机构2016年考核季度城职实际结算总人次－该定点医疗机构2015年同期城职实际结算人次。
城乡有效服务能力提高增加的结算人次=该定点医疗机构2016年考核季度城乡实际结算总人次－该定点医疗机构
2015年同期城乡实际结算人次。
上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，有效服务能力提高的结算人次不予认可。
6．本文件所述“当季协议约定床日总数”=协议约定床位数×当季实际考核天数。
7. 本办法中协议约定床位数计算最大结算人次的计算方式如下：
定点医疗机构协议约定最大结算人次=该院协议约定床位数×当季实际考核天数÷该院实际次均住院天数×该院城职（或城乡）参保人员结算人次占比
城职（或城乡）参保人员占比=该院当季城职（或城乡）实际结算人次÷（该院城职实际结算人次+城乡实际结算人次）
8.本办法中计算结果一律保留到小数点后两位。
附件：1.总控考核流程图
2. 基本医疗保险总额控制考核结果明细汇总表 3. 季度考核暂扣款拨付知情免签同意书