根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的[重大危险源名称]重大危险源备案材料报上，请予备案。
（申请单位盖章） 年 月 日 - 6 -
填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。
对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。
2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。
3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。
4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。
5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。
6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。
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附件3
危险化学品重大危险源备案登记表
备案编号： 有效期： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 （与填报单位地址不同时填写） 电 话 电 话 传 真 邮政编码 承办机构审查意见： （承办机构盖章） 年 月 日 填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案编号格式如下： BAαβ〔γ〕δ
α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”； β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。
γ为备案该年年份。 δ为3位流水序号。
3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一
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日期的前一日。
附件4
危险化学品重大危险源备案告知书
[填报单位名称]：
你单位 年 月 日上报的[重大危险源名称]（备案编号：）重大危险源备案材料，经审阅符合要求，给予备案，有效期为[重大危险源备案有效期]。
联系人： 联系电话：
（承办机构盖章） 年 月 日
填写说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
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附件5
危险化学品重大危险源核销申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源名称 重大危险源所在地址 重大危险源备案编号 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 □ 安全评估报告或安全评价报告 附件 □ 重大危险源备案告知书 □ 其他资料、文件 （与填报单位地址不同时填写） 登记日期 电 话 电 话 传 真 邮政编码 申请核销理由： 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。 （申请单位盖章） 年 月 日 填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
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