2017年全年中召乡慢病患者健康管理工作总结

2017年全年中召乡慢病患者健康管理工作总结

2017年我乡的慢性病患者管理工作紧紧围绕《国家基本公共卫生服用项目规范》（2011年版）和县卫生局“2017年基本公共卫生服务工作实施方案”，按照我乡2017年慢性病患者管理工作计划，现将工作开展情况和目标任务完成情况总结如下。 一、制定计划、完善专档

年初我乡制定了慢性病患者健康管理工作计划，明确了目标任务，与各村卫生室签定了目标责任书，有效推动了工作的开展，同时我们对全乡28个村的慢性病患者专档进行了整理，剔除了死亡人员，对新确诊人员及时登记到专档上，纳入专档管理，专档累计管理高血压患者2747人，管理糖尿病患者892人。 二、加强培训、提高业务水平

为提高乡村医生对慢性病患者管理的水平，我们在县卫生局培训的基础上，对所有乡村医生进行了一次培训，共培训28人；从慢性病的危险因素、药物应用、生活方式、体育锻炼、用药指导、随访技术等方面进行了认真培训，使广大乡村医生基本掌握了慢性病患者健康管理的随访、用药指导和生活方式指导等相关技术。

三、强化督导检查和考核

为确保各村在慢性病患者随访中能做到面对面的随访，包村人员每月最少一次深入到每个村的群众家中调查了解乡村医生开展

随访的情况，查看随访表上项目的填写是否有漏项、逻辑错误，有无患者签字按手印，用药指导是否正确等，对工作开展好的和差的分别进行了表扬和批评，对保证工作的认真开展起了一定作用。

四、认真开展健康管理

（一）首诊测血压。乡卫生院门诊、村卫生室都能按照要求为首次就诊的35岁以上患者免费测量血压，筛查高血压患者，通过全年来的督导和考核，全乡测量血压率已达到98%。

（二）慢性病患者随访。根据规范要求，各村采取联片集中、日常就诊和入户随访等多种方式，为慢性病患者开展了4轮随访，全年累计随访3307人次。

（三）体检。2017年为提高患者的体检率，同时安排包村医生一对一告知体检结果并进行健康指导，有效提高了体检率，深受慢性病患者欢迎，其中体检高血压患者2396人，体检率87%，体检糖尿病患者751人，体检率84%，争取下半年再接再励圆满完成任务。

（四）完善资料，及时归档

慢性病患者的体检、随访及住院信息由乡村医生及时输到电脑中保存，使患者的相关身体状况能够连续记录。同时将已体检村卫生室的体检表及时装入患者健康档案中，将体检登记表、体检通知签字表等相关资料整理、装订、归档，确保了相关资料的及时归档，防止了资料的丢失，为查阅患者管理情况打下了良好基础。

五、存在的问题与不足

2017年我乡的慢性病患者健康管理工作虽然取得了一些成绩，但还有许多问题和不足，需要在今后工作中加以克服，存在的主要问题和不足如下：

一是个别乡村医生随访工作不太认真，随访时检查、询问项目少，不会对患者进行用药指导，表格填写不全，有空项、错项，起不到随访的效果。

二是个别村管理人数达不到要求的45%，管理率低，而且随访率也低于90%；通知患者体检不认真，没有将体检通知送到患者手中，而是只要村广播室广播了一下，造成体检率达不到要求。 三是极个别乡医还有弄虚作假情况，调查部分患者没有接受随访，但随访表已填。

四是个别包村人员督导不认真，有的没有深入群众家中调查了解随访情况。

五是部分患者对基本公共卫生服务项目了解少，主动参与意识不强，对随访甚至体检积极性不高，影响工作任务的完成。

中召乡公卫办

2017年12月31日