代缴一次性医疗保险费申请表（1）
单位名称 退休人员姓名 纳税编码 身份证号码 申 请 内 容 我单位职工 应一次性缴纳医疗保险费 元，经我单位与 协商一致，现我单位在清楚知晓国家相关法律法规的情况下，自愿代 缴纳医疗保险费 元，特提出申请。 以上是我单位真实意思表示，能主动履行。 注意事项：
1、办理流程：用人单位当月为参保人办理了申领养老退休待遇手续后，于当月25号前，凭本申请表到所属镇区人社分局办理基本医疗保险一次性缴费申请手续；
2、缴费方式：用人单位次月到地税部门申报缴纳；
3、用人单位办理了退休人员一次性缴纳基本医疗保险费申请手续后，次月须及时缴纳医疗费用。当月按时缴费，次月按规定享受相应医疗保险待遇。属迟缴、欠缴期间发生的医疗费用不能享受相应医疗保险待遇；
4、达到国家法定退休年龄并按月领取社会养老保险待遇的参保人，已缴纳的一次性基本医疗保险费，不作退款处理（经社保部门核定，参保人不符合按月领取社会养老保险待遇的，已缴纳的一次性医疗保险费需作差额退费处理）； 5、本表一式两份，单位存一份，社保经办机构存一份。
本单位已清楚上述注意事项并愿遵守，现申请按规定标准缴纳社会医疗保险费。
单位经办人： 单位：（盖 章） 联系电话：
社保经办人： 社保经办机构：（盖章） 中山市劳动保障咨询热线：12333 日期： 年 月 日
（2017年7月印）
附表：
中山市基本医疗保险一次性缴费对照表
退休年龄（岁） 计发月数（月） 一次性应缴金额（元） 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 195 190 185 180 175 170 164 158 152 145 139 132 125 117 109 101 93 84 75 65 56 14088.75 13727.50 13366.25 13005.00 12643.75 12282.50 11849.00 11415.50 10982.00 10476.25 10042.75 9537.00 9031.25 8453.25 7875.25 7297.25 6719.25 6069.00 5418.75 4696.25 4046.00 本年度（2017年7月至2018年6月）的缴费基数：2890元 基本医疗保险费率：2.5％