重新《药品经营质量管理规范认证申请书》
申 请 材 料
阜新市×××大药房
年 月 日
GSP认证目录
1、药品经营质量管理规范认证申请书?????????????1-5页 2、《药品经营许可证》副本及《营业执照》复印件???????6-7页 3、实施GSP情况自查报告??????????????????8-11页 4、企业负责人和质量管理负责人情况表,药品验收、养护人员情况表12-22页 5、经营设施、设备情况表???????????????????23页 6、企业所属药品经营单位(法人企业除外)情况表?????????24页 7、药品经营质量管理文件目录????????????????25-27页 8、企业管理组织机构、质量机构的设置与职能框图???????28-29页 9、经营场所平面布局图????????????????????30页 10、企业非违法违规经销假劣药品问题的说明??????????31页 11、承诺书?????????????????????????32页 12、申办人身份证、法定代表人（企业负责人）委托受权书??33-34页
零售
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：阜新××药房(公章)
填报日期： 2010 年1 月16日 受理日期： 年 月 日
辽宁省食品药品监督管理局制
填 报 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称 地址 仓库地址 经营范围 经济性质 阜新××药房 阜新市细河区××号 无 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片 个体 开办2008. 职工7 时间 1.23 人数 职务 经理 经营方式 上年销售额 （万元） 执业药师或技术职称 执业药师药师 或 技术职称 传真 零售 邮编 123000 法定代表人/ ××× 企业负责人 质量负责人 ××× 职务 质管员 联系人 企 业 基 本 情 况 ××× 电话 1390000000 阜新××药房于2008年1月10日取得药品经营许可证,药店位于阜新市细河区××号，经营面积为83平方米;经营方式零售。药店经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片。药店现有员工3人。其中药师1人，药店设有质量负责人、验收员、养护员等岗位，药学人员占从业人员33.3% 药店积极推行GSP管理，建立全方位的质量管理体系，在管理与职责、人员与培训、设施设备、药品购进管理、药品养护与陈列管理、销售与服务管理等方面均按GSP条件进行管理，使药品质量得到了有效控制。 药店具有空调、冷藏柜、温湿度计、加湿器、灭火器等设备设施，并定期进行维护与保养，确保药店经营的药品符合GSP的要求。 通过自查，已具备药品质量管理规范标准，恳请药监局领导对我店进行GSP认证及检查指导。