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降低外科护理记录缺陷的对策研究
作者：王静宜
来源：《中外女性健康研究》2015年第23期
【摘 要】目的：探讨降低外科护理记录缺陷的对策。方法：通过对2012年10月至2013年7月在我院收录的120份外科护理记录进行分析，针对外科护理的记录缺陷类型实施相对应的干预手段，于2014年5月对实施干预手段后的120份外科护理记录进行分析。观察比较实施干预前后外科护理的记录缺陷差异。结果：实施干预手段后的外科护理记录缺陷较干预前有明显改善，差异具有统计学意义（P 【关键词】外科护理；记录缺陷；对策
护理记录为医疗活动的重要载体，为医疗、科研及教学的重要资料，同时是评价医疗机构医疗质量、管理水平的依据，也是医疗纠纷的法律书证[1-2]。护理记录反映患者接受诊疗的步骤、质量及效果，是衡量护理质量的水平。但在临床治疗过程中，外科护理记录仍存在较多缺陷，影响护理质量。本文通过分析外科护理记录缺陷，并针对护理记录缺陷采取积极的干预措施，降低护理记录缺陷发生率，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料
抽取2012年10月至2013年7月我院120份外科护理记录，其中患者男80例，女40例，年龄为21～76岁，平均年龄为（47.29±2.16）岁，其中胃肠外科患者64例，肝胆外科患者31例，甲状腺、乳腺外科患者25例；由科室安排质控员普查患者病历，按河南省《护理文书书写规范及管理规定》和《医疗事故处理条例》对所有病例的护理记录进行质量评价。 1.2 方法
外科护理记录缺陷干预措施[3]：①提高护理人员服务意识：将护理工作量同绩效挂钩，进行量化考核，提高护理人员的工作意识和责任心。②加强理论学习：外科疾病具有病情急、变化快、并发症较多等特点，外科护理人员专科知识较为缺乏，不能对患者病情做出及时准确的判断，加强护理人员培训。③规范护理记录书写程序：护理记录应反映患者病情发展过程、各阶段病情关注要点、反映患者个体特点、反映患者心理变化。④提高护理人员的法律意识：护理记录为司法的重要证据，任何环节的疏忽均可给医患双方利益带来损害，外科护理工作风险较大，护理人员因缺乏法律专业知识，可能导致护患纠纷，护理人员通过学习相关法律知识，及时进行案例分析，提高护理人员法律意识，认真客观填写护理记录。⑤加强科室交流：组织各科室护理记录交流学习，参与全院护理记录展评，使护理人员明确护理记录书写要求。 1.3 观察指标