附件一
无锡市“太湖杯”优质工程奖
申 报 表
申报企业（全称） （盖章）
工程名称（全称） 工程地点（市、区、路名） 联系人 电话： 手机 办公室负责人：_________电话: 手机：
无锡市建设局 无锡建筑行业协会
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人），郑重声明： 本企业此次填报的《2012年度无锡市“太湖杯”优质工程申报表》及附件资料的全部数据和内容都是真实的，我在此所作的声明也是真实有效的。我知道提供虚假资料和作出的虚假声明都是严重的违法行为，此次提供的资料如有虚假，本人及本企业愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律、法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字） （单位公章） 二○一二年 月 日
工程名称 工程地点 建设单位 建设规模 设计单位 监理单位 承建单位 参建单位1 参建单位2 参建单位3 建筑面积 单位名称 竣工验收时间 资质等级 主要结构形式 工程类别 项目经理 本工程承担任务 申报工程总造价（万元） 开工时间 申报工程 承发包方式 工程质量监督机构 规划许可 规划许可证号 公开招标 邀请招标 直接发包 规划许可证发放日期 施工许可证发放机关 施工许可 施工许可证证号 施工许可证发证日期 竣工验收时间 竣工验收备案
竣工验收备案机关 竣工验收备案时间 申报单位法人代表签字 申报单位（盖章） 年 月 日 建设单位（使用单位）关于工程质量的评价意见 建设单位（使用单位）负责人签字 （盖章） 年 月 日 监理单位意见 监理单位（盖章） 年 月 日 工程所在地质监站意见 质监站（盖章） 年 月 日 备注：本申报表一式两份，须打印，其中1份（包括参建、监理单位）须与申报材料统一装订，并置于最前。