编号：（ ） 号
采矿权抵押备案审批表
抵押人—————————————————————————————————————————（签章）
通讯地址—————————————————————————————— 抵押权人———————————————————————————（签章） 通讯地址——————————————————————————————
抵押权人 申请人 抵押人 债务人 地理位置 矿区坐标 抵押物基本情况 采矿权人 矿区面积 生产规模 评估价值 设定日期 序号 提交资料 资料名称 联系方式 联系方式 经济类型 开采矿种 有效期 双方协议 确认价值 约定期限 序号 资料名称 联系方式 上述抵押权利是抵押权人和抵押人阅知本申请书中《采矿权抵押备案须知》并经双方协商而设定，抵押权利存续期间，双方均必须遵守国家有关法律规定，严格执行双方所签合同。抵押关系终止，由双方共同申请抵押注销登记。
国土资源 主管部门 初审意见 审查人： 年 月 日 国土资源 主管部门 审批 负责人： 年 月 日