肠道自然杀伤/T细胞淋巴瘤4例诊治分析
石玉龙 李辰生 靖昌庆 刘洪俊 李乐平
【摘要】 目的 探讨肠道自然杀伤/T细胞淋巴瘤（natural killer/T-cell lymphoma，NK/T）的临床特点、诊断及治疗。方法 回顾性分析1998-2008年收治的4例肠道NK/T细胞淋巴瘤的临床资料，对其发病特点、实验室检查、诊断和诊疗方法进行分析。结果 4例患者中男3例，女1例，年龄49～59岁，均以腹痛伴发热入院，以急性消化道穿孔行手术探查而确诊。术后病理学诊断： 3例为小肠NK/T细胞淋巴瘤，CD45RO ( + )，CD3 ( + )，CD56 ( + )，CD20 ( - )，TIA（-）。1例为结肠NK/T细胞淋巴瘤，CD45RO ( + )，CD3 ( + )，CD56 ( + )，CD20 ( - )，TIA（+）。4例患者术后分别存活61天、58天、14天、7天。结论 肠道NK/T细胞淋巴瘤临床容易误诊，确诊需依赖术后病理及免疫组织化学检查。早期诊断，尽早实施合理的治疗是降低死亡率的关键。
【关键词】肠道自然杀伤/T细胞淋巴瘤；诊断；肿瘤；肠道
Intestinal primary malignant NK/T-cell lymphoma:report of four cases.SHI Yu-long, LI Chen-sheng, JING Chang-qing, LIU Hong-jun, LI Le-ping. Department of Gastrointestinal Surgery, Provincial Hospital , Shandong University, Jinan 250021, China.
Corresponding author: LI Chen-sheng, E-Mail：chensheng76@163.com
[Abstract] Objective To study the clinical features, diagnosis and treatment of intestinal primary malignant NK/T-cell lymphoma. Methods The clinical data of 4 patients with primary malignant NK/T-cell lymphoma in the intestine admitted to our hospital from 1998 to 2008 were viewed. Results There were 3 males and 1 female with age from 49 to 59 years old. Abdominal pain and fever were among the most common complains. An exploratory laparotomy confirmed the presence of the perforating tumor mass.3 cases were diagnosed as primary malignant NK/T-cell lymphoma in small intestine and 1 case was in colon by pathology. All 4 cases died respectively, 61,58,14 and 7 days after exploratory surgery ,of possible recurrent perforation. Conclusions Intestinal Primary malignant NK/T-cell lymphoma is difficult to diagnosis. Postoperative pathology and immunohistochemical examination remain the mainstay for final diagnosis. The prognosis is dependent on early diagnosis and treatment.
[Key words] Natural killer/T-cell lymphoma; Diagnosis; Neoplasm;Intestinal
作者单位：250021 济南，山东大学附属省立医院胃肠外科 通信作者：李辰生 E-Mail：chensheng76@163.com
淋巴结外N K/ T 细胞淋巴瘤鼻型多发生于鼻腔，累及或原发于消化道的罕见，肠道NK/T细胞淋巴瘤占原发性小肠淋巴瘤的5.2%～14.7% 。发生于消化道的N K/ T 细胞淋巴瘤多为原发。该病早期临床表现不典型，恶性程度较高，愈后较差。为进一步提高对该病的认识，现将我院1998年至今收治的肠道NK/T细胞淋巴瘤四例的临床资料报告如下。
资料与方法
1.一般资料：我院自1998年1月至2008年12月共收治肠道NK/T细胞淋巴瘤4例，其中男3例，女1例。年龄分别为49、52、53、59岁。均因突发腹部剧痛、体检发现腹部紧张，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，腹部平片示膈下可见游离气体而手术治疗。例1、例2患者因慢性腹痛，伴轻度发热，偶有腹泻和黑便，入住消化内科，CT和B超提示小肠粘连并肠壁不规则增厚，后因突然腹痛加剧，以急性腹膜炎转胃肠外科手术。例3患者因慢性腹痛伴发热10余天，加重9天入住消化内科，查体左下腹有压痛、轻微反跳痛，CT和B超提示左侧结肠壁不规则增厚，压迫左侧输尿管并致轻度积水。5天后因突发腹部剧痛，以肠穿孔、急性腹膜炎转胃肠外科手术。例4患者曾有1次突发腹部剧痛并有轻度腹膜炎表现，考虑为空腹穿孔，给予胃肠减压、肠外营养支持、质子泵抑制剂、抗生素等保守治疗，患者症状、体征逐渐减轻后出院。2个月后患者又出现腹部剧痛伴弥漫性腹膜炎、高热，紧急施行手术探查。
2.手术治疗：例1、例2患者除发现有小肠急性穿孔外，还发现有陈旧穿孔， 并已包裹，行肠切除吻合术。例3患者影像学提示结肠壁不规则增厚，穿孔部位为乙状结肠中段，行近侧结肠造口，远侧封闭术。例4患者此前曾考虑为空腹穿孔，曾经保守治疗，本次术中发现自屈氏韧带30cm至距回肠末端15cm处肠管穿孔12处，另有9处肠壁出现灶性坏死，坏死处即将穿孔，溃疡直径0.5～3cm，约累及1/2肠周径，行肠切除吻合术，保留小肠约100cm（图1）。
3.病理诊断：所有切除标本全部常规石蜡包埋、HE染色及免疫组化染色。免疫组化指标包括CD45RO 、CD3 、CD56 、CD20和TIA。每一例病理诊断由两名病理医师共同复阅得出评价意见。
结 果
4例手术标本皆可见中大的瘤细胞侵犯血管内膜和肌层（图2）。NK、NK样T细胞浸润血
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管多见,瘤细胞的多形性几乎出现在所有的淋巴瘤细胞（图3）。3例小肠穿孔患者术后病理为：NK/T细胞淋巴瘤，CD45RO ( + ) ,CD3 ( + ) ,CD56 ( + ) ,CD20 ( - )，TIA（-）。1例结肠穿孔患者术后病理为：NK/T细胞淋巴瘤，CD45RO ( + ) ,CD3 ( + ) ,CD56 ( + ) ,CD20 ( - )，TIA（+）。例1、例2患者术后在血液科接受化疗，CHOP方案治疗2个疗程后，突发腹部剧痛，体温高达40.2℃，全腹有压痛、反跳痛，并排暗红色血便，考虑再发穿孔，在准备手术的过程中，患者出现感染性休克并DIC死亡。例3患者术后第8天再次突发腹部剧痛，并有腹膜炎表现，考虑剩余肠管发生穿孔，因家属放弃再次手术治疗，术后6天后死于多器官功能障碍综合征。例4患者术后第5天体温再次升高到39℃以上，腹痛加剧，腹腔引流液混浊并有食物残渣，考虑再发穿孔，拟再次手术，家属及患者均拒绝再次手术。术后7天死亡。4例患者术后存活分别为61天、58天、14天、7天。4例患者临床资料见表1。
讨 论
1.肠道NK/T细胞淋巴瘤的发病：淋巴结外N K/ T 细胞淋巴瘤鼻型是来源于淋巴结外N K细胞及T 细胞的非霍奇金淋巴瘤,为N K细胞和T细胞表型,与EB 病毒感染密切相关,主要发生在东南亚，病变主要累及鼻部，累及或原发于消化道的罕见。
2.肠道NK/T细胞淋巴瘤的实验室特点:（1）病理：以血管为中心的多形性淋巴样细胞浸润, 瘤细胞浸润破坏血管继而引起坏死，即血管中心性浸润、灶性坏死和细胞多形性等。（2）免疫组织化学: CD56（+）,CD3（+）, CD45RO（+）,CD20（-）、TIA（+）或TIA（-）。（3）分子生物学及遗传学: TCR 基因重排检测及免疫球蛋白检测为多克隆重排, 多伴有染色体的异常和EBV感染。
3.肠道NK/T细胞淋巴瘤的诊断：原发于消化道的NK/T细胞淋巴瘤多发生于空肠，病变范围广，可以累及整个小肠甚至结肠，临床上以腹痛、便血、体重下降、发热为主要表现，部分患者可有溃疡斑，表浅溃疡，溃疡性肿块。小肠淋巴瘤CT 表现可分为5型：Ⅰ型多发结节型，Ⅱ型壁内浸润型，Ⅲ型息肉肿块型，Ⅳ型伴瘘管形成肠内肠外型, Ⅴ型肠系膜受累伴肠外肿块型。肠道NK/T细胞淋巴瘤侵袭性较强,破坏性较大,进展较快,有嗜血管性,较早出现阻塞破坏血管导致中心性坏死以致出现局部穿孔，故以Ⅱ型为主。穿孔多发生在化疗期间，自发的、多处穿孔极为罕见 ，本组病变3例位于小肠，1例位于结肠，例4患者病情进展极其迅速，短时间内多次穿孔达20余处且累及整个肠道，患者很快进入感染性休克，多器官功能障碍综合征状态，并于术后7天死亡。由于笔者对本病的认识有局限，认为患者曾经保守治疗有效，目前生命体征稳定，可暂保守治疗，待患者出现弥漫性腹膜炎、甚至感染性休克时才手术探查，错过了最佳救治时机。小肠肿瘤早期无特异性症状，确诊较为困难，X 线钡餐
[4]
[3]
检查是必要的常规检查项目，近年开展小肠纤维镜及胶囊肠镜应用较为普遍，通过内镜窥视和活检等项检查，确诊阳性率显著提高。Matsumoto等使用双气囊电子内镜对10例小肠淋巴瘤患者检查，发现气钡双重转移造影或CT不能发现的微小病变，对于中、老年患者不明原因的消瘦和消化道出血者，早期应行该项检查确诊。
4.肠道NK/T细胞淋巴瘤的治疗及预后：WHO最近才将淋巴结外N K/ T 细胞淋巴瘤—鼻型单独归类，目前没有大宗病例分析，更没有前瞻性、随机对照研究，至今没有最佳的治疗方案。对于该病还存在许多争论，有学者认为结外T 与N K 细胞淋巴瘤的定义目前较为困难，除了细胞学与免疫表型外，很大程度上尚依赖于肿瘤发生的解剖学部位与相应的临床表现
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[6]
[5]
。也有学者认为发生在消化道的为N K样T-细胞淋巴瘤而非NK/ T-细胞淋巴瘤
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。本病治
疗反应差, 进几年文献表明CHOP (环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松龙)方案联合放疗效果不佳，大部分病例瘤细胞表达多种耐药基因，生存期短，预后差。尽管该病进展快，预后很差，常在数月内死亡，但遇到疑似病例，如果考虑到该病，应尽早开腹探查、确诊，使患者得到早期诊断和治疗，或许能延长生存时间，改善预后。切除范围可小于小肠癌，将原发灶切除即可，因小肠系膜淋巴结有时为炎症性增生，所以不主张过多切除小肠系膜。如有淋巴结转移，也系小肠淋巴瘤自身病变所致，待术后平稳后再给予化疗治疗。Sasaki等
[10]
[9]
报道自体造血干细胞两次移植联合大剂量化疗可治愈淋巴结外N K/ T 细胞淋巴瘤广泛转移患者，但这一结论是在小样本的研究基础上得出的。
参 考 文 献
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表1 四例患者临床资料
序号 1 2 3
性别 男 男 男
年龄 49 52 53
首发症状 慢性腹痛 慢性腹痛 慢性腹痛伴发热
穿孔部位 小肠 小肠 乙状结肠
手术方式 肠切除吻合术 肠切除吻合术 近侧结肠造口，远侧封闭术
术后存活（d）
61 58 14
4 女 59 突然腹部剧痛 小肠 肠切除吻合术 7
图1小肠多处穿孔
图2 肠道NK/T细胞淋巴瘤CD3染色 Envision法 ×400
图 3 肠道NK/T细胞淋巴瘤CD56染色 Envision法 ×400