务流程，缩短患者诊疗等候【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 时间和住院天数。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1 按照《国家基本药物临床用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 应用指南》和《国家基本【B】符合“C”，并 药物处方集》及医疗机构1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 药品使用管理有关规定，2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 1.2.6.1 【B】符合“C”，并 从严控制公立医院特需服1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 务规模。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。
三、承担政府指令性任务
评 审 标 准 评 价 要 点 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 — 5 —
【C】 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 （以下简称基层医院）工作4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 纳入院长目标责任制与医【B】符合“C”，并 院年度工作计划，有实施方1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 案，专人负责。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 1.3.2.1 根据《中华人民共和国传4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离染病防治法》和《突发公的分诊点进行初诊。 共卫生事件应急条例》等6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 相关法律法规承担传染病7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 的发现、救治、报告、预防等任务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 — 6 —
1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 1.3.3.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种【B】符合“C”，并 形式的公益性社会活动。 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【A】符合“B”，并 医院达到无烟医院标准。 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【C】 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运1.3.4.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状【B】符合“C”，并 行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 况、医疗技术、诊疗信息落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 【A】符合“B”，并 四、应急管理 — 7 —
评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流发公共事件的医疗救援和程。 突发公共卫生事件防控工2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 作。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 1.4.2.1 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 建立健全医院应急管理组6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 — 8 —
【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确确应对的重点。 【B】符合“C”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统医院需要应对的主要突发分析，提出加强医院应急管理的措施。 事件及应对策略。 【A】符合“B”，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 开展全员应急培训和演法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 练，提高各级、各类人员— 9 —