检验结论及处理情况： 年 月 日 检验单位： （公章） 年 月 日 检验人 审核人 负责人 陕RQ－022
阀 门 / 管 件 试 验 记 录
单位工程名称 施 工 单 位 强 度 试 验 名 称 型号规格 填料 数量 工程压力MPa 介质 压力MPa 时间min 介质 压力MPa 时间min 严 密 性 试 验 试 验 情 况 及 外 观 检 查
班 组 长 施工单位： 记 录 人 年 月 日 年 月 日 建设单位： 工地负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 年 月 日 质量负责人：
目 录
陕RQ－023 陕RQ－024 陕RQ－025 陕RQ－026 管沟开挖及回填检查记录 管沟复测记录 管道线路地貌恢复检查合格证 土壤容重试验报告
陕RQ－023
管 沟 开 挖 及 回 填 检 查 记 录
单位工程名称 管 沟 平整度 中心偏移（m） 实 长（m） 设计深度 （m） 实挖深度 （m） 管 沟 情 况 管 沟 深 度 要 求 宽 度 上口宽度 （m） 沟底宽度 （m） 实 挖 宽 度 上口宽度 （m） 沟底宽度 （m） 管沟位置 自第 号 米桩至第 桩 米止 管 沟 宽 度
开 挖 管 沟 回 填 细 土 回 填 情 况 二 次 回 填 情 况 地 貌 恢 复 情 况 其 他 情 况 陕RQ－024
管 沟 复 测 记 录
单位工程名称 设 计 桩 号 挖 深（m） 地 面 高 程（m） 沟 底 高 程（m） 挖 深 比 差 (±m) 沟 底 长 度（m） 水 平 长 度（m） 纵向角 (±°’) 水平角(°’) 备 注
结 论 施工单位（盖章）： 检验人： 年 月 日 建设单位（盖章）： 现场代表： 年 月 日 监理单位（盖章）： 监理工程师： 年 月 日 陕RQ－025
管道线路地貌恢复检查合格证
单位工程名称： 施 工 单 位：