（非手术）抗菌药物合理用药检查评判计分及意见反馈表
抽样时间段： 序号： 科别 主任医师： 住院号 副主任医师： 病人姓名 主治医师： 住院医师： 用药合理性评价（药事管理委员会意见） 1.适应症 2.病原学检测 3.药敏试验 4.药物选择 5.用法用量 6.按规定权限使用抗菌药物 7.溶媒种类及体积 8.用药途径 9.治疗用药疗程 10.联合用药 11.发生ADR的处置 12.更换药品 13.病例中的记录、分析 14.医嘱单中使用抗菌药物通用名称 15.禁忌症 合理用药 评价得分 5 5 使用抗菌药物商品名 评分日期 分值 10 5 5 10 5 10 5 5 5 10 5 5 10 合理 太高/过低 用药频度/用量过大/用量过小 越级使用 溶媒种类/溶媒体积 过长/过短 品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它 未报告/未处置/处置不当 频繁更换/无临床依据 无记录、分析/记录记录、分析不完整 不合理（4、6、9、11、12可多选） 无指征用药 扣分 备注 请注明： ----- 药事委员会专家签字： 专家评分意 见 专家签字： 质量及标准 化管理科意见 科室意见 负责人签字： 年 月 日 科主任签字： 年 月 日 治疗组负责人签字： 主任医师签字： 副主任医师签字： 主治医师签字： 住院医师签字： 年 月 日 治疗组签字 用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。 （手术）抗菌药物合理用药检查评判计分及意见反馈表
抽样时间段： 序号： 科别 住院号 病人姓名 主任医师： 副主任医师： 主治医师： 住院医师： 用药合理性评价（药事管理委员会意见） 1.适应症 2.病原学检测 3.药敏试验 4.药物选择 5.用法用量 6.按规定权限使用抗生素 7.溶媒种类及体积 8.用药途径 9.治疗用药疗程 10.联合用药 11. 围手术期用药时间 术前 术中 术后 12. 发生ADR的处置 13.病例中的记录、分析 14.医嘱单中使用抗菌药物通用名称 15.更换药品 16.禁忌症 分值 10 +5 +5 10 5 10 5 5 +10 10 5 5 5 5 10 5 5 5 合理 ----- 不合理（4、6、9、11、12可多选） 无指征用药 太高/过低 用药频度/用量过大/用量过小 越级使用 溶媒种类/溶媒体积 过长/过短 品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它 未用药/用药时间过早 未追加/追加时机不当/无需追加 过长/过短 未报告/未处置/处置不当 无记录、分析/记录记录、分析不完整 使用抗菌药物商品名 频繁更换/无临床依据 请注明： 扣分 备注 合理用药 药事委员会专家签字： 评分日期 评价得分 专家评分意 见 专家签字： 质量及标准 负责人签字： 化管理科意见 年 月 日 科室意见 科主任签字： 年 月 日 治疗组负责人签字： 主任医师签字： 副主任医师签字： 治疗组签字 主治医师签字： 住院医师签字： 年 月 日 用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病人的临床情况评价。 1.Ⅰ、Ⅱ类手术切口不填写2、3、9项；Ⅲ、Ⅳ类手术切口须填写2、3、9项。
2.Ⅲ、Ⅳ类手术切口满分为120分，84分为警告分；108分以上为奖励分。