义煤发〔2015〕294号
关于对孟津煤矿“4.28”电弧伤人事故
调查处理情况的通报
公司所属各单位：
2015年4月28日8点班，孟津煤矿井下中央变电所在进行变压器预防性试验时，发生一起误送电事故，造成机电一队电气作业工闫利涛电弧烧伤。
事故发生后，义煤公司领导高度重视，立即启动事故调查程序，成立了由安康部、纪委、机电处、人力资源部、工会等部室组成的调查组，对事故进行调查核实。
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调查组通过调查询问相关人员、查阅相关资料，综合分析有关安全技术措施、高压作业票、操作票等调查取证工作，查明了事故经过和原因，认定了事故责任，提出了对责任人的处理建议和防范措施。经公司5月2日班子会议研究决定，现将调查处理情况通报如下:
一、井下中央变电所简要概况及附属说明 （一）变电所简要概况
孟津煤矿井下中央变电所，共安装46台高压防爆开关、2台干式变压器、8台低压馈电开关和5台照明信号综保，主要担负全井下供电负荷。
变电所内1#变压器由6108#高压防爆开关供电，2#变压器由6408#高压防爆开关供电；两台所内变压器主要担负井底车场、大巷、机电硐室固定照明、信号电源等用电设备的供电任务。 （二）变压器的试验计划安排与任务
孟津煤矿2015年《井下变电所春防试验安全技术措施》于4月23日审批完毕，措施执行时间：2015年4月26日-5月14日；计划于4月28日在井下中央变电所对1#、2#变压器实施预防性试验。
（三）相关人员培训情况
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机电一队闫利涛（触电受伤人员）；作业类别：煤矿井下电气作业；证号：TM410482198102061015；有效期限：2012年09月18-2018年09月18；复审日期:2015年09月18日。
机电一队李效中（误送电人员）； 作业类别：煤矿井下电气作业；证号：TM4111281198911181512；有效期限：2012年09月18-2018年09月18；复审日期:2015年09月18日。 （四）触电人员伤情
根据孟津县人民医院出具的闫利涛《疾病诊断证明书》病历摘要：以“电击伤致皮肤烧伤疼痛半小时余”为主诉入院。查情：精神差，双手指及双大腿均可见片状电击烧伤创面，右手指活动受限，创面肤色呈红色，有血性渗出，余无明显异常。
二、事故经过
2015年4月28日八点班，孟津煤矿机电一队与机电科协助“诚信公司（按相关规定聘请的中介机构）”，对井下中央变电所内1、2变压器实施预防性试验。
8:42分左右，机电一队、机电科、诚信公司及通风队瓦检员携带相关设备工具到达中央变电所。在现场进行悬挂便携、设臵警戒、安排消防器材并填写完工作票、操作票等准备工作。工作
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票签发人夏科军（机电科科员）、机电一队宗坤鹏（现场工作负责人兼停送电监护人）、停送电操作人李效中（机电一队配电工）、机电一队闫利涛（机电一队电气维修工）等人员参加变压器预防性试验工作。
8:50分左右，宗坤鹏发出停电操作指令，李效中按照操作票内容进行停电操作，宗坤鹏、闫利涛、夏科军及诚信公司试验组人员开始1变压器预防性试验工作。
9:52分左右，1变压器预防性试验工作按照措施要求顺利完成。
9:55分左右，宗坤鹏发出恢复1变压器送电指令，李效中按照操作票内容恢复1变压器供电（经调查落实：在1变压器停送电期间没有“唱票”，确认签名是操作后填写的）。
9:58分左右，宗坤鹏发出2变压器停电操作指令，李效中按操作票内容停电，诚信公司开始2变压器预防性试验工作。
10:20分左右，2变压器预防性试验完毕。下一个任务是恢复2变压器高压端电缆头接线和低压侧接线室合盖工作。闫利涛负责2变压器高压电缆头接线工作，诚信公司郭志峰协助安装2变压器低压侧端盖（经调查落实：2变压器停送电期间没有“唱票”，确认签名是操作后填写的）。
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10:23分左右，李效中询问机电一队现场负责人宗鲲鹏：“弄好了没有？”，宗鲲鹏以为李效中是询问试验是否做完，便答复道“弄好了，你去把低压二回路负荷停掉”；李效中停掉低压二回路负荷和联络开关后，宗鲲鹏和赵营（机电一队电工）开始拆除做试验用的电源变压器。
10:26左右，此时李效中以为2变压器预防性试验及恢复线路等工作已全部完成。在没有接到送电指令、没有执行操作票程序、没有人员监护的情况下，自己违规摘掉6408高爆开关“有人工作，禁止送电”警示牌，并将断路器小车推入开关，按下6408高爆开关合闸按钮，造成开关瞬间产生电弧并跳闸。
此时闫利涛正在2变压器高压侧接B相电缆头被电弧击中，诚信公司郭志峰看到闫利涛倒在地上，赶忙问了一声 “咋给电送了”；李效中听到喊话后，立即将6408高爆开关小车拉出，现场人员发现异常后，赶往闫利涛处，见闫利涛躺在地上。宗鲲鹏上前准备将闫利涛扶起，闫利涛说“你别动我”，宗鲲鹏查找现场没有木板等抬人工具，便安排赵营将闫利涛背送上井。上井后经驻矿医生简单诊断处理后，由120救护车将闫利涛送往孟津县人民医院医治。
三、事故原因
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