一、基 本 情 况
姓 名 身份证 号 码 性别 民族 出生年月 中学 小学 龄 幼儿园 年 年 年 教 取得教师资格 时间及证书号码 参 加 工作年月 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 班 主 任 工作年限 现所教年级与学科 拟评审专业 技术资格 破格 类型 参 团 加 体 学 中 术 任 团 职 体 情 及 况 在 社 会 兼 职 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称 综合性奖励 、 处分等情况 获奖时间 授奖部门 备注 处分： — 1 —
二、学习、工作经历
1、学习经历（从初中毕业后填起）
学 校 学 历 情况
2、工作经历（教学工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任何职 所学专业 学制 学历 学位 毕（肄）业及时间
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三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况
起止年月 学习内容 组织单位 学习地点 备 注 继续教育学时完成达标情况： （达标或不达标） 公需科目 是否合格 注：包括暑期继续教育培训、教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等方面情况。
四、职称计算机考试及省技术人员信息化素质培训专业考核情况
时 间 组织单位 科 目 成绩 合格证编号 备 注 注：限填国家人力资源和社会保障部、省人力资源和社会保障厅组织的职称计算机考试及相关部门组织的省技术人员信息化素质培训专业考试或考核。
五、2009～2012学年度完成教学工作量情况
起止年月 任教学校 任教年级 周课时 学 年 总课时 备注 注：按学年逐年填写。
单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：
审核人签字：
年 月 日
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六、2009～2012学年度教学实绩情况
教学年度 第 一 学 期 第 二 学 期 第 一 学 期 第 二 学 期 第 一 学 期 第 二 学 期 实绩成果表述 2009 ～ 2010 学 年 度 2010 ～ 2011 学 年 度 2011 ～ 2012 学 年 度 注：此表由学校教务部门按学年逐年填写。
实绩成果主要指：学生每学期课堂满意度；所教班级学生的成绩状况以及成绩提升状况；任教毕业班教师的学生升学状况；教学类竞赛获奖情况；参加县级以上教育行政部门组织的命题、阅卷、评审、视导等情况及工作表现；指导学生参加由教育行政部门批准组织的学科竞赛获奖情况；实验课开设情况（所教课程有实验部分的）。
填写人签字： 学校盖章
部门负责人签字：
年 月 日
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七、任现职以来教学主要业绩成果
时 间 名称或内容提要 在何范围交流、 示范、观摩 获奖情况 组织单位 注：含素质教育、教学改革等方面成果，包括开设教学观摩课、示范课、教育教学讲座、优质课
比赛、基本功竞赛获奖等情况。
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