CZXKSQ-2003
四川省气瓶充装许可申请书
□ 取证 □换证
单位名称 XXXXX有限公司 (加盖鲜章)
通信地址 XXX 市（州） XX 新（区） XX街（路）XX号 邮政编码 610000 电子邮箱
电话（08XX）1234567 传真（08XX）1234567
法人代表 XXX 技术负责人 XXX
联系人及电话 XXX（08XX）1234567
充装站址 XX市XX区（县）XXX街（路）XX号
填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日
四川省质量技术监督局制
充装单位标志 川X-XX 工商营业执照编号XXXXXXXXXXXX 建站批准文件 充装介质名称（填写或打√） 设计单位 XXXXXXXX建筑设计院 车用CNG 液化石油气 永久气体 氧气 氮气 液化气体 组织机构代码1234567—X 投产日期 XXXX年XX月XX日 溶解气体 其他介质 溶解乙炔气 安装单位及交工日期 XXXX有限公司 XXXX年XX月 安装监检单位及报告编号 充装站面积 XXXXm2 设计充装能力 T 年，XXXXm3 日 有关手续（城建、公安消防、计划、环保等部门需要者） XXX市建委 XX发［XXXX］规设XXX号 XXX市公安局 XX公消监（XXXX）XXX号 上级部门意见 市（州）级安全监察 机构意见 受理机构意见 （盖章） 年 月 日
（盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日
充装单位主要负责人员基本情况（每项必须填写）
名称 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 性别 男 男 男 男 男 男 男 男 男 年龄 48 38 41 30 36 37 36 30 41 工作岗位 站长 技术负责人 安全员 充装工(组长) 充装工(组长) 充装工(组长) 充装工 充装工 充装工 学历、专业（或职称） 经济师 本科（工程师） 高中 高中 初中 初中 初中 初中 初中 从业证书及编号 压力容器操作资格证、绵质特管0159 压力容器操作资格证、绵质特?1105 压力容器操作资格证、绵质特?1104 压力容器操作资格证、绵质特?1106 压力容器操作资格证、绵质特?1101 压力容器操作资格证、绵质特?1100 压力容器操作资格证、绵质特?1199 管理文件主要内容或目录
一、责任人员任命文件及岗位责任制 1、生产工艺 二、主要设备(含气瓶)管理制度及操作 2、质量控制 规程 1、充装压缩机操作规程 2、充装安全技术操作规程 3、气瓶的储存与保管运输规程 4、附件维修制度 三、生产工艺及产品质量控制文件 四、计量检测仪器仪表定期校验制度 五、充装前后检查制度 六、事故应急预案 七、安全教育培训制度 八、档案管理制度 充装单位设备、仪器仪表情况
名称 空气压缩机 空气预冷机 纯化器 透平膨胀机 分馏塔 氧气压缩机 液氧泵 氧气汇流排 氮气汇流排 医用氧汇流排 装卸瓶阀机 试压泵 型号或规格 ZW-17/20型 UF-900/20型 制造单位、日期 杭州制氧机厂 94.1 杭州制氧机厂 93.8 杭州制氧机厂 95.8 杭州制氧机厂 95.4 杭州制氧机厂 94.12 杭州制氧机厂 94.11 杭州制氧机厂 95.5 杭州制氧机厂 94.11 杭州制氧机厂 94.11 杭州制氧机厂 94.11 江苏丹阳检验设备厂 93.8 四川简阳试压泵厂 88.1 江苏丹阳利丰气体设备公司 数量 1台 1台 1台 1台 1台 2台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 HXK-940/22型 PCPK-8.33×2/18.6-4.9型 KZON-150/550-IV 2L2-3/165-Z BPO-28/15 J01-20 J01-10 J01-3 ZJ03 SV-330B SK5-3/15 瓶阀校验台 2005 除锈机 SX-210型 S-SKJA 江苏丹阳廷陵除锈机 2004.6 常州市三晶数据技术有限公司 1台 1台 电脑蚀刻机 2004.6 氧化锆分析仪 气压自动报警器 数字式超声波测后仪 20-102型 HZQ-2 USTM-500 南京第三分析仪器厂 96 江苏江都报警器厂 95.3 2台 2台 1台
注：以现有的完好设备，按产气、充装、储存、检测、包装物（气瓶）等类别逐（套）填写。
充装单位设备、仪器仪表情况
名称 铜氨法氧气分析器 气 瓶 气 瓶 气 瓶 气 瓶 气 瓶 气 瓶 合计 型号或规格 制造单位、日期 数量（只） 40L左右 按GB/T3863-1995标准外购 557 948 560 838 541 724 1396 2314 187 18 262 9 4186 80年以前 80年-85年 86年-90年 91年-95年 96年-2000年 2001年-2005年 上01 GS YM 浙涌 CG01 AG
注：以现有的完好设备，按产气、充装、储存、检测、包装物（气瓶）等类别逐（套）填写。