本组发生轻微皮肤黏膜、牙龈出血、鼻衄5例，溶栓患者穿刺部位少量出血6例。所有患者经调整华法林剂量后INR维持在2～3。 3 讨论
PTE是一种常见的心血管疾病。国外报道，PTE的年发病率约为0.05%［1］，PTE的危险因素［2］包括：DVT、长期制动、长期卧床、外科手术、创伤、肥胖、严重的内科疾病、服用激素类药物、恶性肿瘤等，本组资料的分析显示，PTE的最常见诱因为下肢DVT，本组47例由下肢静脉血栓致PTE者19例，占40%，与国内外同类报道相符。PTE症状和体征通常无特异性，具备胸痛、呼吸困难、咯血三联症不足30%，本组资料仅2例（4%）有此三联症，多数为非特异性症状，如胸闷、气短、晕厥，易误诊为冠心病、肺心病等，不少患者因下肢肿痛而就诊（40%），还有部分老年痴呆患者不能描述主观症状，因此临床表现仅供参考。
PTE辅助诊断措施为D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、X线、肺CT、肺灌注/通气显像及选择性肺动脉造影。
D-二聚体是纤维蛋白降解的终产物，可作为血栓形成的指标，阳性结果可见于包括PTE在内的多种疾病，如肺心病、冠心病及脑梗死及其他有血栓形成的疾病，国内有报道D-二聚体（以494ng/ml为阳性界值）对PTE的敏感性和阴性预测值均为100%［3］；国外文献报道该法检测D-二聚体的结果（以0.5μg/ml为阳性界值）对段以上PTE的敏感性为98%，阴性预测值为99%；段以下PTE的敏感性为76%，阴性预测值为94%［4］。本组42例检测结果中，假阴性率为12%，低于0.5μg/ml的比例为31%，提示阴性结果并不能排除PTE，本组假阴性率高可能与病例数少有关。
血气分析示不同程度的低氧血症者34例（72%），合并慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭患者应警惕漏诊。
典型心电图改变对PTE有辅助诊断价值，但心电图典型者仅2例（4%），因此仅供参考。
44例PTE检测超声心动图发现异常者39例（90%），其中35例为间接征象（90%）；经治疗后20例获得明显改善。表明超声心动图的动态观察，对PTE诊断、疗效的判断有重要意义［5］。
有学者［6］认为80%PTE有X线异常，包括肺部阴影、局限或普遍肺血流减少、肺动脉高压、心脏扩大、膈肌升高，胸腔积液等。局部血流减少、肺动脉高压具有诊断价值，本文X线发现异常者占72%，但多为非特异性改变，对诊断帮助不大。
肺灌注/通气显像是一项无创性检查，操作简便安全，但诊断特异性不高，如能结合其他临床资料，对PTE的诊断和肺动脉造影的符合率在90%以上，肺灌注/通气不匹配、灌注缺损大于通气缺损可基本确立PTE诊断。
CTPA诊断肺段以上PTE的敏感性和特异性均在90%以上，且与肺灌注/通气显像有很好的相关性，CPTA诊断PTE范围相对缩小。选择性肺动脉造影是诊断PTE的“金标准”，为有创性检查，不易为患者所接受，推荐用于：肺灌注/通气显像及CTPA高度怀疑但未能确诊的患者；拟进行介入治疗的患者。肺灌注/通气显像、CTPA、选择性肺动脉造影三者之一结合其他临床资料可基本确立PTE诊断。本组研究表明，PTE常累及双肺动脉，尤其是右肺动脉受累多见。
关于PTE的诊断，我们认为下列患者均应高度怀疑PTE：临床上具有下肢静脉血栓形成的患者；无诱因突发呼吸困难加重的心脏病患者；原无心肺疾病的患者突发呼吸困难且不能用哮喘或心力衰竭来解释。具有DVT以外的其他高凝因素的患者则应疑诊PTE。对疑诊PTE者应常规查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图作为筛查，结果高度怀疑者进一步查肺灌注/通气显像或CTPA，有条件时行选择性肺动脉造影。
PTE确诊后应立即治疗，文献报道［7］未被诊断的PTE病死率为60%，未经治疗PTE病死率为30%～40%，诊断后经治疗病死率为7%～10%。我院治疗PTE仍以皮下注射低分子肝素及口服华法林抗凝为主，起病2周以内及肺叶以上的PTE给予溶栓。我们经验表明：介入治疗（肺动脉取栓、溶栓）疗效确切，低分子肝素及华法林抗凝治疗对于PTE同样可以取得很好疗效，更适合于基层医院治疗，至于下腔静脉滤器置入术对再发PTE的预防作用，目前缺乏随访资料，有待进一步研究。
【参考文献】
1 Kyrle PA，Eichinger S.Deep vein thrombosis.Lancet，2005，365（9465）:1163-1174.
2 Turpie AG，Chin BS，Lip GY.Venous thromboembolism: pathophysiology，clinical features and prevention.BMJ，2002，325（7369）:887-890.
3 胡云建，陶凤荣，王厚东，等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值.中华检验医学杂志，2002，25（2）:95-97.
4 Sijens PTE，Lngen HE，Beek EJ.Rapid ELISA assayfor plasma D-dimer in the diagnosis of segmental and subsegmental pulmonary embolism.Thromb Haemost，2000，84（2）:156-159.
5 邹彩萍.急性肺栓塞超声心动图动态变化观察.中国超声诊断杂志，2005，6（9）:693-694. 6 Jack Hirsh，James ED.Oral Anticoagulants.Chest，1998，114:445-463.
7 梁瑛，杨京华，刘双，等.58例急性肺栓塞治疗方案的选择与评估.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）:235-238.
中华现代内科学杂志