病程记录
2014-07-15 11:44
首次病程记录
患者杨碧玉，女，64岁，因“反复全身多关节疼痛2年，腰痛半年，加重1周”于2014-07-15 08:50入院。 病例特点：
1、患者起病缓，病程长。
2、既往史：半年前有摔伤史，余无特殊。
3、主要表现：全身各关节疼痛、腰部疼痛伴活动受限。 4、查体：T：36.8℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：136/86mmHg。步入病房，脊柱形态正常无畸形，双侧近端指间关节，双侧掌指关节，双侧腕关节、双足指关节局部压痛，轻度活动障碍，关节无明显畸形，无发热、发红。双膝关节活动无明显受限，髌骨上缘压痛，无明显肿胀、发热、发红，无明显畸形，浮髌试验（- ）。腰椎生理曲度存在，扣顶试验（+）、胸10-骶1椎体、椎间隙压痛。双下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（-）、挺腹试验（+）、双侧“4”字征（+）、曲髋曲膝试验（+）、生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评分：6分。
5、辅助检查：腹部彩超：1、右肝增强回声；考虑钙化灶。2、右肾囊肿；3、胆胰脾左肾未见异常。颈部血管彩超：右侧椎动脉狭窄。心脏彩超：窦性心律、心率78次/分，U波改变。骨密度：骨质疏松达到较低的程度，与青年人标准值的68%相当，T值-1.97；与同龄人标准值的89%相当，Z值-0.56.肿瘤标志物女：AFP 4.00 ng/ml 、CEA 1.66 ng/mL 、CA125 14.02 u/mL 、CA19-9 11.44 U/mL 、CA72-4 1.69 U/mL 。血常规：WBC 2.62 x10^9/L 、Neu% 51.5 % 、Lym% 31.5 % 、HGB 93 g/L 、PLT 253 x10^9/L 。血凝四项：APTT 30.80 S 、PT 11.80 S 、INR 0.89 、TT 13.80 S 、FIB 3.58 g/L 。ESR 80.00 。
初步诊断： 1、类风湿性关节炎？2、腰痛待查：陈旧性腰椎压缩性骨折？腰椎间盘突出症？3、骨质疏松症；4、轻度贫血；5、右肾囊肿；6、右侧椎动脉狭窄。
诊断依据： 1、类风湿性关节炎？ 依据：1）中老年女性，起病缓，病程长；2）有全身多关节疼痛病史；3）查体：双侧近端指间关节，双侧掌指关节，双侧腕关节、双足指关节局部压痛，轻度活动障碍，双手关节无明显畸形，无发热、发红。双膝关节活动无明显受限，髌骨上缘压痛，无明显肿胀、发热、发红，无明显畸形，浮髌试验（- ）；4）辅助检查：ESR 80.00 。待完善风湿因子相关检查进一步明确。
2、腰痛待查：腰椎压缩性骨折？腰椎间盘突出症？ 依据：1）中老年女性，半年前有摔伤史；2）有腰部疼痛，活动及改变腰部体位时疼痛加重临床表现；3）查体：腰椎生理曲度存在，扣顶试验（+）、胸10-骶1椎体、椎间隙压痛。双下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（-）、挺腹试验（+）、双侧“4”字征（+）、曲髋曲膝试验（+）。待完善腰椎CR片进一步明确。
3、骨质疏松症 依据：1）中老年女性，既往有本病病史；2）有全身骨关节疼痛表现；3）骨密度：骨质疏松达到较低的程度，与青年人标准值的68%相当，T值-1.97；与同龄人标准值
的89%相当，Z值-0.56.
4、轻度贫血 依据：血常规提示HGB 93 g/L 5、右肾囊肿 依据：腹部彩超支持本诊断。
6、右侧椎动脉狭窄 依据：颈部血管彩超支持本诊断。
鉴别诊断：1、风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。与患者临床表现不相符合。2、银屑病性关节炎：男性居多，常非对称性侵犯远端跖趾关节，且有1/5患者血尿酸偏高，但患者多发于银屑病之后，多侵犯跖趾关节远端，半数患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X线影像可见严重关节破坏，关节间隙增宽，跖趾末节骨端骨质吸收缩短如刀削状。与患者临床表现不相符合。
诊疗计划：入院后給予疼痛康复科护理常规、二级护理、普通饮食。給予“丹参”活血化瘀、“高乌甲素”止痛、“地塞米松”抗炎。口服“双氯芬酸”止痛、“硫糖铝”护胃，以及补钙、抗骨质疏松对症治疗。待相关检查结果出来后进一步制定诊疗方案。告之患者本人及家属：患者入院时全身多关节疼痛，疼痛评分约6分。该患者病程长，症状较重，本次住院可缓解患者关节疼痛，但也有可能治疗效果不理想，预后较差。本病关键在于平时保养及锻炼。患者中老年女性，机体的结构和生理功能老化，体质减弱，免疫能力下降，存在隐匿性疾病发作可能，本次住院期间可能突发其他疾病，如：心脑血管意外，脑梗塞、脑溢血、心肌缺血、梗塞、猝死等。故要求家属24小时留陪，照顾病人生活起居，病人不能擅离病房，以免发生意外。入院后向家属交待病情、潜在的高危风险、治疗方案、检查项目，家属对于病情及治疗方案已经理解，并表示积极配合治疗。
医师签名:陈杰
2014-07-16 14:44
许开波主治医师首次查房记录
今日许开波主治医师查房，详细询问病人病史后总结如下：患者中老年女性，起病缓，病程长。半年前有摔伤史。本次因“反复全身多关节疼痛2年，腰痛半年，加重1周”入院。查体：BP：130/80mmHg。脊柱形态正常无畸形，双侧近端指间关节，双侧掌指关节，双侧腕关节、双足指关节局部压痛，轻度活动障碍，双手掌指关节无明显畸形，无发热、发红。双膝关节活动无明显受限，双膝髌骨上缘压痛，无明显肿胀、发热、发红，无明显畸形，浮髌试验（- ）。腰椎生理曲度存在，扣顶试验（+）、胸10-骶1椎体、椎间隙压痛。双下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（-）、挺腹试验（+）、双侧“4”字征（+）、曲髋曲膝试验（+）、生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评分：6分。 辅助检查：腰椎CT:1、腰4/5椎间盘向后方突出，腰5/骶1椎间盘向后方突出。2、腰椎退行性变；腰1椎体楔形变。腰椎CR:腰1椎体楔形变；腰椎退行性变。双手CR:右腕关节陈旧性骨折；双手未见异常。胸部正位片：主动脉迂曲。骨盆片：骨盆未见异常。感染项筛查：HBsAg 阴性 、抗-HBsAg 阴性 、HBeAg 阴性 、抗-HBeAb 阴性 、抗-HBcAb 阴性 、Anti-HCV 阴性 、Anti-HIV 阴性 、anti-TP 阴性 、RPR 阴性。肝功能：AST 26.7 U/L 、LDH 199 U/L 、ALT 16.6 U/L 、ALP 102 U/L 、GGT 21 U/L 、ADA 11.2 U/L 、TBA 3.00 umol/L 、TBIL 5.9 umol/L 、DBIL 2.8 umol/L 、TP 73.5 g/L 、ALB 43.6 g/L 、
GLO 29.9 g/L 、A/G 1.46 。血脂：TCHO 4.77 mmol/L 、TG 0.93 mmol/L 、HDL 1.37 mmol/L 、LDL 3.19 mmol/L 、APOA 1.33 g/L 、APOB 0.85 g/L 。肾功能：UREA 3.40 mmol/L 、CREA 44 umol/L 、UA 146.0 umol/L 。电解质：K+ 4.13 mmol/L 、Na+ 138 mmol/L 、Cl- 102 mmol/L 、HCO3 25.80 mmol/L 、AG 10.20 mmol/L 、Ca++ 2.33 mmol/L 、Mg++ 0.88 mmol/L 、P 1.10 mmol/LCRP 2.15 mg/dL 。GLU 5.28 mmol/L 。ASO 133.00 IU/mL 、RF 0.00 IU/mL 。抗环瓜氨酸肽抗体测定 阴性。许开波主治医师查看病人修正诊断如下：1、骨质疏松症 依据：既往有本病病史，患者全身关节疼痛，但风湿因子相关测定（-），晨僵现象不明显，各关节无肿胀、无明显畸形，暂排除风湿性关节炎可能，故全身各关节疼痛考虑骨质疏松可能性大；2、腰1椎体压缩性骨折 依据：1）患者半年前有摔伤史，有腰部疼痛伴活动受限临床表现；3）查体:扣顶试验（+）、胸10-骶1椎体、椎间隙压痛。双下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（-）、挺腹试验（+）、双侧“4”字征（+）、曲髋曲膝试验（+）。4）辅助检查：腰椎CR:腰1椎体楔形变。3、腰椎腰椎间盘突出症 依据：患者有腰痛临床表现，且腰椎CT支持本诊断；4、轻度贫血；5、右肾囊肿；6、右侧椎动脉狭窄。补充诊断：1、上呼吸道感染。许开波主治医师查看病人后指示：1、继续給予活血化瘀、止痛、补钙、抗骨质疏松治疗。患者咳嗽，給予利咽、止咳对症处理。2、患者腰1椎体压缩性骨质，嘱患者严格卧床休息，避免提重物、腰部过度屈伸。拟请骨科会诊，协助诊疗。密切观察病情变化。遵嘱执行。
医师签名:陈杰
2014-07-17 09:33
刘怀清主任医师查房记录
入院第三天，刘怀清主任医师查房，详细询问病人病史后总结如下：患者患者中老年女性，起病缓，病程长。既往有“骨质疏松”病史，半年前有摔伤史。本次住院以全身骨关节疼痛、腰痛为主要表现。入院后经活血化瘀、止痛、补钙、抗骨质疏松治疗后，全身骨关节疼痛稍有减轻。今晨诉中上腹胀痛不适，伴纳差、呃逆，嗳气，无反酸、恶心、呕吐。查体：BP：130/80mmHg。心肺无特殊，中上腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张。脊柱形态正常无畸形，双侧近端指间关节，双侧掌指关节，双侧腕关节、双足指关节局部压痛，轻度活动障碍，双手掌指关节无明显畸形，无发热、发红。双膝关节活动无明显受限，双膝髌骨上缘压痛，无明显肿胀、发热、发红，无明显畸形，浮髌试验（- ）。腰椎生理曲度存在，扣顶试验（+）、胸10-骶1椎体、椎间隙压痛。双下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（-）、挺腹试验（+）、双侧“4”字征（+）、曲髋曲膝试验（+）、生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评分：4分。小便常规无明显异常，大便常规提示隐血试验弱阳性，余辅助检查结果基本同前。刘怀清主任医师查看病人后同意目前诊断：1、骨质疏松症；2、腰1椎体压缩性骨折；3、腰椎腰椎间盘突出症；4、轻度贫血；5、右肾囊肿；6、右侧椎动脉狭窄。刘怀清主任医师查看病人后指示：1、患者全身关节疼痛，且腰1椎体有压缩性骨折，考虑骨质疏松可能性大，继续給予补钙、抗骨质疏松治疗。嘱患者卧床休息，避免重体力劳动。但也不排除类风湿关节炎可能，建议患者出院后定期复查风湿因子相关检查。2、患者中上腹胀痛不适，伴纳差、呃逆，嗳气，且入院前也有上诉症状，考虑慢性胃炎可能，建议患者完善胃镜检查，患者表示拒绝。給予抑酸护胃、促胃肠动力治疗。3、患
者大便常规提示隐血试验弱阳性，考虑是否有上消化道出血可能，择期复查大便常规。余治疗方案继续同前，密切观察病情变化，遵嘱执行。
医师签名:陈杰