六、所在单位教科研管理部门意见 科研管理部门盖章 年 月 日 请将此报告（1份，加盖单位公章）报送临颍县基础教育教学研究室 （406室） 同时将此报告电子版发至电子信箱 jiaotijuyang406@126.com
一21一
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临颍县基础教育教学研究项目
结项鉴定审批书
课题编号 课题名称 学科分类 主 持 人 所在单位
填表日期
临颍县教科体局 制
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声 明
本申请结项鉴定的研究成果不存在知识产权争议；临颍县教体局享有宣传介绍、推广应用本成果的权力，但保留作者的署名权。特此声明。
项目主持人（签章）
年 月 日
填 表 说 明
一、本表仅适用于临颍县基础教育教学研究项目结项鉴定申请。 二、按照有关规定认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页；凡选择性栏目请在选项上打“√”。
三、本《结项鉴定审批书》报送一式3份（A4纸型，双面打印，左侧装订，不得改变表格结构样式，不得使用过期表格），并附3份项目最终成果和1套必要的过程性材料。以上材料经项目主持人人所在单位审查后，报送所在各乡镇中心校、县直各学校集中报送到县基础教研室；同时报送相关文档的电子版。
四、单位地址：临颍县教体局基础教育教学研究室（406室），电话：0395-8865018
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一、数据表
结项鉴定成果名称 预期成果形式 最终成果形式 计划完成时间 年 月 日 实际完成时间 年 月 日 申请结项时间 年 月 日 结 项 种 类 A．正常 B．提前 C．延期 项目主持人及课题组主要成员简况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 所在单位 项目负责人 行政职务 专业职称 研究专长 学 历 学 位 通讯地址 邮政编码 （宅） （办） E-mail 联系电话 （手机） 姓 名 课 题组 主 要 成 员 单 位 职称 承担任务 注：课题组主要成员按研究参与程度及完成任务量的实际情况依次填写，限5人以内。 一25一