慢性鼻-鼻窦炎
【ICD-10编码】J32．910
慢性鼻窦炎多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致，可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。 【病因】
1．全身因素过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力降低。生活与工作环境不洁等是诱发本病的常见原因。此外，特应性体质、全身性疾病如贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染和急性传染病（流感、麻疹、猩红热和白喉）等均可诱发本病。
2．局部因素
（1）鼻腔疾病：鼻炎、鼻中隔偏曲 （2）邻近器官的感染病灶：鼻炎 （3）创伤性：鼻面部外伤 （4）医源性：留置鼻饲管 （5）气压损伤：潜水作业者 【病理】
黏膜病理改变表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，黏膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。根据不同的病理改变，可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。 【临床表现】
1．全身症状轻重不等，时有时无。较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。
2．局部症状
（1）流脓涕：为主要症状之一。 （2）鼻塞
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（3）头痛
（4）嗅觉减退或消失 （5）视功能障碍 【检查】
1．详细了解病史既往有急性鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕 2．鼻腔检查前鼻镜检查、鼻内镜检查 3．口腔和咽部检查
4．影像学检查鼻窦CT：提示窦口鼻窦复合体解剖异常，影响引流，鼻窦内有软组织密度影。
5．上颌窦穿刺冲洗 【诊断及鉴别诊断】
根据病史，结合查体及辅助检查进行诊断，鉴别诊断如下：
1．鼻息肉：多为持续性鼻塞，进行性加重，伴有头痛。查体可见鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲可有肥大,鼻腔内可见淡红色新生物，质软。本患者可进一步病理检查排除。
2．鼻咽纤维血管瘤：多发于青年，有鼻涕带血史和鼻腔流血史，鼻腔检查：可见鼻腔鼻咽部红色新生物，触之疼痛易出血。本患者与之不符，可排除。 3．鼻腔鼻窦恶性肿瘤：多发生于中年以上的患者，病史较短，病情发展较快，多有鼻涕带血丝，面颊部麻木，蚁行感，鼻腔检查：可见表面菜花状新生物，触之疼痛易出血，鼻窦CT检查：可见骨质破坏，组织活检可明确诊断。本患者症状体征不符，可进一步病理检查排除。 【治疗】
治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选药物治疗，无改善者可考虑手术治疗；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围术期仍需药物治疗。
1．局部治疗
（1）鼻内应用减充血剂呋麻滴鼻液3滴滴患鼻tid；注意减充血剂的应用时间应在7天之内。
（2）糖皮质激素，可改善鼻腔通气和引流，
2．鼻腔冲洗可用生理盐水每日冲洗1-2次；目的是清除鼻腔内分泌物，以
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利鼻腔的通气和引流。
3．上颌窦穿刺冲洗每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。
4．鼻窦负压置换法用负压吸引法使药液进入鼻窦。常用于慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者。
5．鼻腔手术：
鼻中隔偏曲矫正术，去除偏曲部分软骨及骨，修正过度肥大下鼻甲，恢复正常窦口鼻窦复合体功能。
6．鼻窦手术 （1）传统鼻窦手术
①体位：患者仰卧于手术台上，面部常规消毒，铺无菌孔巾。 ②局部麻醉方法：沿唇龈、鼻侧切切口行局部浸润麻醉。
③切开皮肤、皮下，达骨膜，分离鼓膜，暴露骨壁，用电钻或骨凿凿开骨壁，暴露上颌窦、筛窦、额窦；去除病变；
④碘仿纱条填塞术腔； ⑤对位缝合切开；
优点：病变去除彻底；无需特殊设备； 缺点：创伤大，面部遗留瘢痕，影响面容 （2）功能性内镜鼻窦手术 基本过程：
①体位：患者仰卧于手术台上，面部常规消毒，铺无菌孔巾。
②局部麻醉方法：用1％地卡因肾上腺素棉片（加少许0．1％肾上腺素）置于双鼻腔各璧，约5分钟后取出，共三次；
在双侧钩突区粘骨膜下分别注射2%利多卡因（加0．1%肾上腺素）3-5ml；双侧中鼻甲粘膜下注射各约0．5ml。
③钳夹法分别将双侧鼻腔部分息肉切除，留取标本送病理学检查，切割吸引器清理散在息肉，棉片填塞止血。
④用钩突刀切开左侧钩突前缘粘骨膜，分离粘骨膜及钩突，中鼻甲剪刀剪断沟通头端及尾端，用筛窦钳取出钩突骨，开放左侧上颌窦自然开口，将开口周围
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粘膜修理整齐；用弯头吸引器伸入左侧上颌窦腔内，吸出较多黄白色脓液，止血。
⑤用咬切钳依次开放左侧前、后组筛窦并清除窦腔内病变粘膜，止血。 ⑥同法，做右侧上颌窦自然开口扩大及右侧前、后组筛窦切除，填塞止血。 ⑦清洁术腔，检查见双鼻道通畅，鼻中隔偏曲，各鼻窦开口区清楚，眶纸板，筛窦顶完整。用碘纺纱条左右各X条填塞双中鼻道，膨胀海绵左右各X条填塞双侧总鼻道。
⑧术中见：双侧鼻腔肿物表面光滑，质软，易活动，不易出血，钩突明显肥大；鼻中隔偏曲；双上颌窦口周围粘膜增厚、息肉样变，上颌窦、鼻腔有较多白黄色脓液，伴息肉样肿物；双筛窦窦腔内有白黄色脓液，伴白黄色葡萄样肿物；眶纸板，筛窦顶完整；双额窦口周围粘膜增厚，伴息肉样变，窦腔内可吸出白色脓液，伴息肉样肿物。
⑨术毕，术中出血约Xml。 ⑩术后诊断：慢性鼻-鼻窦炎。
优点：创伤小，恢复快，疗效确切；面部无切口，无瘢痕 缺点：需鼻内窥镜设备；对手术操作技能高 【并发症及处理】
1．术后鼻腔粘连：术后需定期复查，及时松解粘连； 2．鼻腔干燥：术后可给予鼻腔冲洗治疗； 3．鼻腔过度通气：给予药物治疗；
4．因患者失血较多，可能出现休克，危及生命：给予补液、输血等治疗； 5．脑脊液鼻漏：术中如发现，立即修补；术后发现，保持平卧位，避免增加颅内压力；
6．眶周血肿、视力下降、眼球运动障碍，失明。 【入院标准】
1．全身症状：较常见为精神不振、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等；
2．前鼻镜检查：鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉；
3．鼻窦CT：窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增高、有液平面或息肉阴影
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等。
【特殊危重指标】
1．视力下降等眶内并发症； 2．脑脊液鼻漏； 3．颅内感染。 【会诊标准】
1．并发眶内并发症者请眼科会诊 2．并发颅内并发症者请神经外科会诊。
3．合并心脑血管疾病，请心内科、神经内科会诊。 【谈话要点】
1．术后复发,鼻腔粘连：术后需定期复查，及时松解粘连； 2．鼻腔干燥：
3．鼻腔过度通气,继发性萎缩性鼻炎; 4．脑脊液鼻漏,颅内感染： 6．眶内并发症。 【出院标准】
1．术后鼻腔填塞物全部抽出；
2．手术创面恢复良好，无出血，无发热。 【出院指导】
院外按时鼻腔冲洗,定期门诊复查清理鼻腔鼻窦 【参考文献】 1．
高志强，耳鼻咽喉头颈外科诊疗常规（第2版），人民卫生出版社
（2012-12）
2． 田勇全，耳鼻咽喉头颈外科学（第8版），人民卫生出版社（2013-03）
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