糖尿病合并肝脓肿1例用药监护
叶冬梅1(广西壮族自治区人民医院药学部) 覃丽秋(南宁市第三人民医院药剂科)
摘 要 目的：以病例分析的形式，对临床药师参与患者的药物治疗进行讨论，使用药更合理有效。方法：通过1例糖尿病合并肝脓肿患者的抗菌药物应用分析提高临床药师抗菌药物治疗应用的实践能力。结果：临床药师通过查房对患者用药情况进行药学监护，合理应用抗菌药物，患者临床治愈。结论：临床药师参与查房对患者进行药学监护，对病例进行分析和讨论，是提高临床药师药物治疗水平的途径。
关键词 病例分析；临床药师； 药物治疗
药学监护是医院药学的发展方向之一，要求对患者用药的全过程进行监督和保护，以改善患者生命质量和挽救患者生命，达到最佳的治疗效果 [1]。笔者作为临床药师参与消化内科的1例糖尿病合并肝脓肿病例药物治疗方案的制定和患者用药监护。现将该病例应用抗菌药物的治疗过程及用药监护体会报道如下。
1 病例基本情况
患者男，65岁， 3天前无明显诱因下出现纳差、乏力等症状，同时伴进食后呕吐，无腹痛腹泻，伴畏寒、发热，为进一步治疗入院。
患者发病以来精神差、食欲不振，大便正常，小便色偏黄，体重无明
显减轻。既往史：有结肠癌病史，1996年行根治术，术后恢复好，未复发。一周前曾行拔牙术。否认胃病、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等其他病史，无药物过敏史。
入院查体：T37.6℃，R20次/分，BP147/95mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。上腹部腹肌稍紧张，剑突下偏右侧压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨氏征（+），肝区叩痛（+），肝浊音界存在，双肾无叩击痛，肠鸣音正常，余查体无异常。
入院后相关检查：血常规示：WBC11.9×109/L L，RBC4.62×1012/L，Hb135g/L，N：86.7%。MBS 23.0mmol/L。糖化血红蛋白比值：14.92%。尿常规：葡萄糖4+，尿潜血1+，酮体3+，血肌酐、尿素氮正常。肝胆B超示：肝内混合性占位，内见不规则液性暗区，范围约68mm×50mm，考虑肝脓肿。
入院诊断：1、肝脓肿 2、2型糖尿病 2 治疗过程
入院第1天： 患者入院后主管医师即予替卡西林钠克拉维酸钾3.2g，q12h与甲硝唑0.5，q12h静滴联合抗感染，予胰岛素24u/d微泵注入控制血糖。
入院第3天：患者腹部疼痛好转，墨氏征（-），但肝区叩痛存在，体温仍波动于37.6～38.3℃之间，血象无明显改善，血糖于11.8～17.8mmol/L间波动，控制不佳。晚上10时患者突发高热，体温最高39.7℃，予退热处理后体温仍未能降至正常。临床药师建议做血细菌培养及药敏试验，医师采纳；依据抗菌药物应用3d后效果不佳,可更换其他品种这一原则，临床药师建议予更换抗菌药物。医师予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，q12h静滴、替硝唑0.8，qd静滴，二联抗菌治疗。
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入院第7天：血细菌培养及药敏结果回报，血培养出肺炎克雷伯菌，对头孢菌素、氨曲南、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨基糖苷、喹诺酮类抗菌药物均敏感。原用的头孢哌酮钠舒巴坦钠为敏感药物，患者体温、血象已较前有改善，临床药师建议维持原方案抗感染治疗，注意监测肝功。
入院第8～17天：患者体温、血象开始下降，仍时有反复，常与血糖呈正相关。用药期间患者出现皮肤轻度黄染，查肝功能提示TBLL：22.1mmol/L，DBLL：8.7mmol/L，AST：164u/L，ALT： 97u/L。上腹CT提示肝右叶脓肿，大小10.15cm×12.58cm×10cm，内见分隔，较原病灶扩大，有手术指征，予行肝脏穿刺引流术。考虑到原方案抗感染治疗效果欠佳，同时出现肝功能异常，临床药师再次建议调整抗感染方案，停用主要经胆道排泄的头孢哌酮钠舒巴坦钠和替硝唑，换用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5, q8h静滴，加强对G+球菌特别是肠球菌的治疗，联用组织穿透力较强的甲硝唑0.5,q8h抗厌氧菌感染，
入院第20天：更换抗感染方案后三天患者体温和血常规均恢复正常，
入院第27天：患者血糖控制好，全腹无压痛，肝区无叩击痛，复查腹部B超示肝脓肿大小3cm×2cm，较前明显缩小，予停用抗菌药物，好转出院。
3 分析讨论
细菌性肝脓肿为肝脏继发性感染性疾病，感染途径可见于继发的腹腔内脏器化脓性感染、血源性感染、直接感染及隐源性感染。据文献报道，隐源性感染在细菌性肝脓肿中所占比例为30.3～78.6%
[2-4】
，糖尿病是形成隐源细菌性肝脓肿独立、重要的基础疾患。糖尿病患者由于免疫功能低下，
中性粒细胞趋化能力下降，单核巨噬细胞及调理素活性下降，抗体生成减少，且高血糖能促进组织中细菌生长，因此成为细菌性肝脓肿的高发人群。近年来糖尿病病人合并细菌性肝脓肿有增多趋势，约占所有肝脓肿的33.3 ％～83.3%[5,6]。
细菌性肝脓肿的主要致病菌以G杆菌为主，亦有G球菌如金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌感染。糖尿病病人机体防御功能减弱，一旦发生感染，宜早期即予足量广谱抗菌药物如三代头孢菌素、喹诺酮类联合氨基糖苷类覆盖主要致病菌抗感染治疗。考虑到有合并厌氧菌感染的可能， 应常规加用抗厌氧菌药。如果有细菌培养和药敏结果，可根据结果选用敏感抗生素治疗。在感染控制后，应继续治疗1～2周，以巩固疗效。
有研究表明，糖尿病合并肝脓肿患者细菌培养中肺炎克雷伯菌所占比例较高，一般认为与糖尿病病人血管内膜异常易使获得性肺炎克雷白杆菌发生血源性播散有关 [7,8]。本病例患者血培养出肺炎克雷伯菌，与文献报道一致。
在本例患者的治疗中，替卡西林钠克拉维酸钾联合甲硝唑及头孢哌酮舒巴坦联合替硝唑抗感染方案均对肺炎克雷伯菌敏感，也覆盖了厌氧菌，但临床治疗效果不理想，临床药师分析认为，影响因素主要有以下几个方面：（1）可能与患者血糖未控制有关。患者治疗期间数次体温、血象反复，均出现于血糖未能较好控制阶段，血糖波动在10.2～18.7mmol/L之间。高血糖益于细菌生长，且高血糖状态下体液、细胞免疫功能下降，吞噬细胞趋化及吞噬作用、杀菌功能受损【3，4】，故感染不易控制；有报道认为
[8,10]
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一般空腹血糖控制在5.8～9.0m mo l／L，餐后2 h血糖不超过11.0mm o l/L ，
能有效促进脓腔的闭合，并能减少其他部位继发感染。（2）与用药剂量不足有一定关系。本例患者用替卡西林钠克拉维酸钾治疗剂量为3.2g，q12h，对重症患者剂量不足。在使用头孢哌酮舒巴坦期间，患者TBLL、DBLL、ALT、AST升高，皮肤轻度黄染，因无相关血药浓度监测设备，头孢哌酮舒巴
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坦未上足量，用量仅为3g，q12h，对重症患者仍显不足。（3）需考虑G+球菌尤其是肠球菌感染因素。患者住院时间较长，肠道细菌移位可能性大，原头孢哌酮舒巴坦方案对G-杆菌作用较强，但对G+球菌作用稍弱，对肠球菌无效。哌拉西林钠他唑巴坦联用甲硝唑，覆盖了G-杆菌、厌氧菌和肠球菌，因此在更改抗感染方案及肝穿刺引流后患者病情明显好转，最终好转出院。
在本病例治疗中，临床药师通过参与临床查房，充分了解患者病情，发挥自身对药物药动学和抗菌谱相对了解的优势，对病例进行分析，全程监护患者用药情况，积极参与用药方案制定和调整，为医师提供可行性建议，保障患者用药安全，也在实战中积累了宝贵的临床用药经验。 参考文献：
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[作者简介] 叶冬梅,女,副主任药师,硕士,从事临床药学工作，电话：0771-2186165,E-mail:yedsm@sina.com
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覃丽秋，2010年在广西壮族自治区人民医院临床药学室进修学习
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