围术期心梗防治策略探讨
随着我国冠心病发病率的逐年增高，手术及麻醉方法不断改进，手术指征放宽，冠心病或可疑冠心病 患者需要行非心脏手术者越来越多。围术期医师包括麻醉科医师面临围术期心梗（perioperation myocardial infarction，PMI）患者不断增加。据统计成人非心脏手术 PMI 发生率为 0.15%。陈旧性心肌梗塞进行手术 后再发 PMI 约 6%。危险分层为高危的冠心病患者术后 PMI 发生率为 4.1%，中危患者（具有外周血管疾
病但缺乏冠心病证据) PMI 为 0.8%。经干预的冠心病患者拟行较大手术时 PMI 为 2.7%，总死亡率 3.3%。 因此，加强 PMI 防治意义重大，本文就 PMI 防治策略作一简述。 一、正确认识 PMI 发生机制
PMI 发生通常有两种不同的机制： 急性冠脉综合征和长时心肌氧供需失衡。通常发生 PMI 的患者常 有冠状动脉疾病 (CAD)基础。因此，需特别关注危险人群。
1. 急性冠脉综合征（I 型 PMI） 急性冠脉综合征发生在不稳定或易受伤害的斑块破裂、 开裂或流失， 导致急性心肌缺血和梗塞。斑块炎症发挥了关键的作用。在不稳定斑块和自发的急性冠脉综合征，如术后 生理和情感变化可促进 PMI 的发生。血流动力学剧烈变化、 冠状动脉血管收缩等促进粥样硬化斑块破裂。 围手术期常见上述病情。手术后儿茶酚胺和皮质醇增加可持续数天。围手术期常见心动过速与高血压，剪 切力增加，可促进斑块破裂、冠状动脉狭窄，促发急性冠脉综合征。
通常术后凝血原增加(纤维蛋白原、 凝血因子 Ⅷ、 血友病因子等）、 血小板活性增加、内源性抗凝 剂减少 （蛋白 C、 抗凝血酶 III，）和纤溶减少。然而，术后高凝状态很少与心肌缺血、梗塞有关。 2. 心肌氧供需失衡（II 型 PMI）
许多研究显示表明安静的、心率有关的 ST 段降低与术后心脏并发症、住院并发症发生率和死亡率有 关。外科手术刺激和术后疼痛使病人儿茶酚胺大量分泌，心率和血压升高导致术后弥散性心肌供氧与需氧 不平衡，同时术后的高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。
心动过速是术后氧供需失衡最常见的原因。术前安静时心率 50-60bpm 的 CAD 患者围术期心率大于 80 或 90bpm 可致长时心肌缺血甚至心梗。术后低血压（低血容量、出血、使用血管扩张药）、高血压（应 激激素升高、血管收缩）、麻醉、低氧血症、高碳酸血症等加重氧供需失衡，易促发 PMI。 二、正确识别 PMI 危险人群与危险信号 （一）危险人群
1. 围术期对心血管危险预测因子高危和中危患者是 PMI 危险人群。以下高危患者需特别关注：近期 急性冠脉综合征如急性心肌梗死（<7 天）、心绞痛分级 3～4 级、非介入性检查提示缺血存在、失代偿心 衰、严重心律失常（高度房室阻滞、症状性心律失常或不能控制的室上性心律失常）、严重瓣膜病、冠状 动脉搭桥术（CABG）或经皮冠状动脉血管介入治疗（PCI）<6 周。中危患者也需注意：心肌梗死、CABG 或 PCI >6 周<3 个月、心绞痛 1～2 级、心梗后经最佳治疗无症状、既往围手术期存在心肌缺血证据、无痛
性心肌缺（Holter 提示）、室性心律失常、代偿性心衰（射血分数（EF）<0.35）、术前肌苷≥2mg/dl、糖 尿病、>70 岁。以下则是低危人群：冠心病家族史、高胆固醇血症、吸烟、老年、异常心电图（心律失常， 左室肥厚，束支阻滞）、心肌梗死后、CABG 或 PCI 后>3 月、卒中病史与无法控制高血压。 心肌梗死史评估有赖于心梗距手术的时间，6～8 周内手术危险性大，三个月内大手术死亡率约 40%。 心绞痛发作愈频繁，手术危险性愈大。不稳定型心绞痛 PMI 发生率为 25%～35%。延期 4 周手术和进一步
内科治疗有益于预后。稳定型心绞痛对手术耐受较好，如果轻度活动后发生胸痛和气急，较易 PMI 和心功
能不全。心力衰竭会增加麻醉及手术危险性，择期手术在控制心力衰竭两周后进行。心功能Ⅰ～Ⅱ级(EF
1