机动车辆保险索赔申请书、赔款收据及委托书
商业险保单号 车牌号码 出险时间 出险驾驶员 8050□20□□4403□□□□□□□□ 交强险保单号 8050□20□□4403□□□□□□□□ 被保险人 出险地点 事故类型 □碰撞 □玻璃 □盗抢 □其他 本人（单位）就本次事故向贵司提出索赔。兹声明本人（单位）填写的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，并保证签名为被保险人本人，否则愿承担相应的法律责任。 特别声明： 本人（单位）同意或委托以下单位（个人）代为收取本次事故赔偿款。贵司支付赔偿款后，贵司关于本次事故一切赔偿责任终了。 收款人名称： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 收款人开户行：＿＿＿＿银行＿＿＿＿分行＿＿＿＿支行 （外地账号，请务必注明开户行所在地，否则会影响付款） 收款人账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 赔款金额：小写＿＿＿＿＿元，大写＿拾＿＿万＿＿仟＿＿佰＿＿拾＿元＿角＿分 （以上信息，请用黑色签字笔填写）
□索赔申请书 □行驶证正副本复印件 □驾驶证正副本复印件 □保险公司现场查勘记录 □快处快赔形态确认书 □调解书或仲裁书□交警责任认定书或事故证明 □法院判决书 □修理发票（ ）份 □施救费发票（ ）份 □车辆损失确认书 □物损报告 □物损发票（ ）份 □伤残鉴定书 □残疾用具发票 □死亡证明书（法医死亡鉴定书） □死者销户证明 □被抚养人户口 □出险时间当地县级以上公安刑侦部门证明 □车辆停放当事人驾驶证正副本 被保险人签章： 联系人： 电话： □被抚养人证明（死者生前供养情况） 复印件 □扶养关系证明 □死亡事故处理人员身份证 □车辆来历证明或构成原始发票 □死亡事故处理人员交通费票据 □死亡事故处理人员住宿费票据 □死亡事故处理人员工资证明 □道路交通事故经济赔偿凭证 □火化证明 □丧葬费发票 总金额（ ）元 □尸检报告（需附死者照片） □购置附加费凭证 □车钥匙（）把 □登报声明原件（） □权益转让书 □营业执照或身份证复印件 □车辆报停手续 □汽车出厂原始证明 □伤者病例本或诊断证明 □出院证明 □转院证明 □医疗发票（ ）份 总金额（ ）元 □医疗费用清单 □转院医疗证明 □伤者工资证明 □护理人员工资证明 □伤亡人员身份证 □伤亡人员户口本 □验车报告 □ 客户需增补以下资料： □ 1＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ 2＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ 3＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ 4＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □ 5＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 交案人及电话： 交案日期： 年 月 日 保险公司收案人及电话： 收案日期： 年 月 日