合格证粘贴单 XA-1.3.2
工程名称 项目定义 粘贴人： 年 月 日 施工单位代表： 年 月 日 工序质量报验单 XA-5.2.1
工程名称 致 监理单位 ： 我单位已完成 工程中______________工序施工， （01.沟槽放线、开挖 02.管道组对、焊接 03.设备安装 04.楼栋立管、户内安装 05.管道刷漆 06.管道防腐 07.管道吹扫、通球、干燥 08.管道试压 09.沟槽回填 10.隐蔽工程） 按有关标准、规范进行了检验，检验结果 ： 01.符合规范及有关资料要求； 02.符合设计； 认为以上工序质量合格，请予以确认。 施工单位： 质检员： 年 月 日 施工单位代表： 年 月 日 审查意见： 经检验，本次报验工序质量 □合格，符合施工规范、标准要求，可进行后续施工。 □不合格，不得进入下步工序施工，整改后再报。 其他： 监理单位代表： 年 月 日
管道定位放线记录 XA-2.0.1
工程名称 SAP系统中的项目描述 测量点 序号 测量项目 放线位置描述 项目定义 实测距离 （m） 放线中心与参照物的实测距离 SAP系统中的项目定义 备注 设计距离（m） 管线与参照物的设计距离 偏差 （m） 设计距离与实测距离的偏差 1 处理情况 注： 1、测量点一般以施工图上标注的管道桩号为控制起点。 2、两个测量点的距离一般不超过30米，管线的起点、终点、拐点必须测量。 3、设计距离指施工图中该点与道路中心线或基础点的距离，实测距离为测量点与道路中心线或基准点的实际距离。 施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 管沟开挖验收记录 XA-2.1.1
工程名称 SAP系统中的项目描述 管沟部位 （起点~终点） 开挖方式 平 整 度 项目定义 管沟的起点-终点 人工开挖或机械开挖 符合规范要求 设计距离与实际距离的偏差值 土质类性 管沟的实际长度 设计深度 实挖深度 SAP系统中的项目定义 管沟开挖 管沟情况 中心偏移 土质情况 实 长 管沟深度管沟宽度设计深度 实挖深度 实 实际宽度 挖宽 实际宽度 度 图示：（此图根据实际开挖情况进行绘制） 施工单位代表： 年 月 日 监理单位代表： 年 月 日 建设单位代表： 年 月 日
管沟回填检查记录 XA-2.2.1
工程名称 SAP系统中的项目描述 胸腔回填情况 项目定义 SAP系统中的项目定义 细土/细砂回填管底及两侧并夯实，管顶0.5m范围内细土/细沙分层回填夯实，夯实密实度大于90％。 采用原土分层回填夯实，回填土中的石块小于10%、直径小于0.1m，且均匀分布，密实度符合相应地面管顶以上0.50m范围 对密实度的要求。 回填情况 警示带敷设前已将敷设面压实，并平整地敷设在管道的正上方，距管顶的距离0.3m～0.5m。 已按原地貌、路面恢复，符合相关规范技术要求。地貌、道路恢复情况 （有硬化地面、铺砖的恢复情况需专门说明并在图示处附简图） 管沟回填阀门、膨胀节、放散管已按相关要求安装、防腐，符合设计及规范要求。 安装及防腐 其它 施工单位代表： 监理单位代表： 建设单位代表： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 图示：（此图根据实际开挖情况进行绘制） 阀井尺寸 圆形阀井（直径×井深）、方形阀井（长×宽×井深） 井盖直径 集水坑长×宽×深 符合 DN200 有无放散阀 有/无 阀井情况 井盖尺寸 集水坑尺寸 结构符合设计 阀门型号 阀井盖顶距地面标高 井壁砌筑及外壁防水 套管封堵 井盖与自然地坪高差 符合设计及规范要求 用沥青油麻和水泥砂浆封堵，符合规范要求