费用统计：医疗： 元；护理： 元；伙食： 元；其它： 元；合计： 元； 备注：本表由申报人填写，一式四份（可复印），原件科室存档，复印件职能科室药剂科各一。 附件2
永清镇中心卫生院住院病人医疗欠费申报表
住院科室： 入院日期：201 年 月 日；出院日期：201 年 月 日 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 户籍地址： 联系电话： 参保方式： 入院方式：□120接入；□110送入；□自行就诊；□家属送入；□不明人送入；□其它途径： 主要诊断： 目前情况： 申报原因：□纠纷、投诉； □绿色通道； □空发公共卫生事件； □科室管理不良； □其它： 申报内容：□住院医疗欠费： 申报人： 201 年 月 日 □生活护理欠费： 申报人： 201 年 月 日 □食堂伙食欠费： 申报人： 201 年 月 日 □其它情况欠费： 申报人： 201 年 月 日 申报合计： 元；大写： 萬 仟 佰 拾 圆 角 分 科室确认： 科主任： 201 年 月 日 护士长： 201 年 月 日 职能科室： 医务科： 201 年 月 日
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医务科制
护理部： 201 年 月 日 医院审批： 分管领导： 201 年 月 日 备注：本表由申报人填写，一式四份（可复印），原件科室存档，复印件职能科室药剂科各一。
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医务科制