预防梅毒母婴传播药物服用及采取相关措施
知情同意书（保密）
鉴于您的梅毒抗体检测结果为阳性（包括已确诊或在临产情况下，经两种快速试剂检测出现一阴一阳或均为阳性，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确证试验报告者）。为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的危险，同时保护您的健康，建议您及您所监护的婴儿服用抗病毒药物。
1.预防梅毒母婴传播的抗病毒治疗药物有青霉素、头孢曲松、红霉素，常见的副作用是：抽搐、白细胞减少，胃肠道反应（如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等），药物过敏（如皮疹、发热），严重可危及生命。
2.因医生要根据您产后选择的喂养方式确定您及您所监护婴儿的用药方案，所以请您选择产后的喂养方式为____________喂养（①人工喂养 ②母乳喂养）。
3.根据您的喂养方式和孕期用药情况，本次为您提供的用药方案为
____________（①苄星青霉素②普鲁卡因青霉素G③头孢曲松④红霉素）；用
药的疗程将根据您孕产期的用药情况、实验室检查结果和产后喂养方式确定。
4.为您所生婴儿提供的用药方案为____________①苄星青霉素；用药疗程将根据您孕产期的用药情况、实验室检查结果和产后喂养方式确定。
5.对于在临产情况下，梅毒抗体经两种快速试剂检测出现一阴一阳或均为阳性，不能及时得到梅毒病毒抗体检测确证试验报告者，一旦确诊阴性，则您及您所监护的婴儿立即停药。
6.医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播相关知识及抗病毒治疗的相关事项，本人及其家属了解治疗过程中可能出现的各种药物副作用和并发症（包括母婴阻断治疗失败）。
①我______（同意）本人及所监护的婴儿服用抗病毒药物，按照要求进行规范化治疗，并将真实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理副作用。
②我______（不同意）本人及所监护的婴儿服用抗病毒药物。
本人签字：__________ 医生签字：__________ 签字人身份证号码：
日期：___年___月__日 日期：___年___月__日