心内二科床旁综合能力考核---37床
查房者：心内二科
骆耀巧
一、一般情况：
37床 祝祖德 男 67岁 0156613 文化程度：初中 医
保 育有2个子女，家庭支持良好 二、诊断
初步诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能III级
2.高血压病（3级极高危） 3.急性胃肠炎
三、主诉：阵发性胸痛、胸闷20年，加重伴腹泻1天于2016-06-26 08:22收入院。
四、现病史、既往史、过敏史、个人史
1.现病史：患者自20年前开始出现胸闷、胸痛，以心前区为著，呈阵发性发作，多于活动劳累时诱发，持续数分钟至10余分钟不等，休息可缓解，无肩背部及其他部位放射痛，
无咳嗽，咳痰，无夜间呼吸困难，无头痛、头晕及肢体活动障碍，无黑朦、晕厥，无发热、寒战，曾在我院住院治疗，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛”，平时在外自服“美托洛尔、硝酸异山梨酯”等治疗药物，症状时有发作。近1天来患者感上述症状加重，活动耐量渐减低，发作较频繁，休息时亦发作胸闷、胸痛，伴咳嗽，非刺激性，无咳痰，于夜间平卧时加重，伴恶心呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，伴腹泻，呈水便样，无头晕及晕厥，无发热、寒战。
2.既往史：既往有“高血压病”病史，血压最高达
180/110mmHg，自服氨氯地平控制血压，血压平时140/90mmHg左右；有“脑出血、消化道出血”病史；无食物药物过敏史。 3.个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，少量吸烟饮酒史多年，无毒物、粉尘及放射性物质接触史。
五、体格检查：生命体征、症状、体征
T36.5 ℃ P60次/分 R 18次/分 Bp127 / 64mmHg
老年男性，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。神志清，精神可。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀；双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。外耳无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔居中，未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动一致，触觉语颤相等；叩呈清音，肺下界正常。双肺呼吸音粗，
双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间内左锁骨中线上，无抬举样搏动及震颤，心脏相对浊音界正常，心率60次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；触软，无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征阴性；叩呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理弯曲存在，各关节无红肿，活动自如，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿。双肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射正常；双侧病理征未引出。护理评估：跌倒坠床评分5分，压疮评分15分，自理能力评分95分。 六、辅助检查及阳性结果：
辅助检查项目：血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血四项、B型脑钠肽、D-二聚体、糖化血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、大便常规、胸部CT、心脏彩超。阳性结果：钾离子：3.41mmol/L，D-二聚体：319.45ng/ml，碱性磷酸酶：68U/L，肌酸激酶：76U/L，B型钠尿肽前体756pg/ml。心电图：窦律，ST-T缺血改变，冠脉CT示：主动脉及冠状动脉钙化性病变。 七、治疗情况
入院后遵医嘱给予二级护理、低盐低脂饮食，氢氯吡格雷抗血小板聚集，低钙抗凝，硝酸异山梨酯扩冠，丹红活血化瘀、改善心肌供血，环磷腺苷葡胺营养心肌，美托洛尔调整心率、改善心功能，氯沙坦控制血压，他汀类稳定斑块及对症支持治疗。 八、病情变化
患者于2016.7.7日06:30自述胸疼、胸闷，立即通知值班医师，测血压：132/75mmHg ，做心电图较前无明显改变，遵医
嘱给予硝酸甘油舌下含服，15分钟后患者自述症状较前减轻，嘱其注意休息，减少活动。
患者于2016.7.11日10：25自述腹泻，立即通知刘堂玉主治医师，遵医嘱给予蒙脱石散6g口服，1h后，患者自述症状较前减轻，嘱其注意休息，清淡饮食。 九、主要护理问题: 首优、中优、次优问题 首优：1.疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2.腹泻： 与急性胃肠炎有关。
中优：1. 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。
2.有出血的危险：与长期使用抗凝药物有关。 次优：1.营养失调：低于机体需要量 与长期腹泻有关。
2.有跌倒坠床的危险 与高血压引起的头晕现象有关。 3.焦虑 与剧烈疼痛造成的频死感有关。 十、潜在并发症
急性心肌梗死、严重心律失常、高血压危象、心力衰竭、猝死
十一、健康教育及护理措施
（一）病情观察内容
（1）密切观察心率、心律、血压的变化，遵医嘱做好心电图的监测，观察有无心电图缺血改变和动态改变。
（2）观察心绞痛的部位、性质、程度、持续时间、频率、诱因以及缓解方式。
（3）观察患者用药情况，密切观察药物的作用、副作用，并在用药后评价药物疗效。
（4）观察患者心理状态，若患者出现紧张、焦虑等不良情绪时，及时给与心理疏导
（二）住院期间一般护理及健康教育
（1）休息与活动：指导病人应卧床休息，在疾病缓解期应鼓励病人下床活动。注意劳逸结合，循序渐进增加活动量。 （2）饮食护理：告知患者及其家属宜摄入低盐低脂饮食，尽量少食用咸菜、动物肝脏、蛋黄、肥肉等食物，多吃水果、蔬菜和富含维生素的食物，如芹菜、菠菜等，禁食辛辣。 （3）用药护理：向患者及家属说明药物的剂量、用法、时间、作用和副作用，并监测药物的疗效。静脉输液时，告知患者及其家属切勿随意调节滴速。
（4）遵医嘱定期监测血压变化，每次测量血压后，应告知患者血压的数值，并向患者说明数值的意义。若血压偏高或偏低，应复测一次，确认无误后，通知其主管医师，给予相应的处理。
（5）询问患者大便情况，保持大便通畅，告知患者切勿用力排便，以免诱发心绞痛。若排便不畅，可给予开塞露或通便药物。
（三）针对专科护理问题所做的护理措施及健康教育