工 程 名 称： 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 序号 施工部位 验收项目名称 验收结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 验 收 单 位
建设单位代表 监理单位代表 设计单位代表 总（分）包施工（签字及公章） （签字及公章） （签字及公章） 单位代表 （签字及公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表格填写说明：
1.验收项目：应包括方案、基坑支护结构、基底加固、降水、现场环境、应急措施等是否已按设计及规范和批准的方案完成，围护结构的施工质量评介；
2. 验收结论：应明确，填写“符合”或“不符合”；
3.当土建施工、基坑围护施工、降水施工非总包施工时，各施工单位均须在施工单位一栏内签字并盖公章。