请结合人身保险学的基本原理分析法院应如何判决(4)

2019-01-07 13:59

该栏留了空白。张先生待业务员填完后,也没有提出异议,就在投保书上亲笔签了名,投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司核保时也未注意就进行了承保,并签发了保单。 97 年 6 月,张先生因病情恶化身故,他的儿子作为受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时发现张先生在投保时已患有严重的肌肉无力症,而投保时张先生并未将真实病情告知保险公司,因此保险公司拒绝给付保险金。张先生的儿子多次向保险公司索要未果,于是诉诸法院。法院经审理后,判决保险公司给付保险金。

请分析法院判决是否合理?依据是什么?

案例63.

2002年4月1日,夏某为丈夫汪某投保意外伤害险,保险金为30万元。保险费为300元。保险期间自2002年4月15日至2003年4月14日。受益人为夏某。2002年12月12日,汪某在散步时突然跌到,送医院抢救无效死亡。医院诊断为“脑溢血死亡”。事后,夏某向保险公司提出给付30万元保险金的请求,理由是汪某意外跌到,导致脑溢血死亡。保险公司认为:汪某一直患严重的高血压,被保险人是由于高血压而引起突然发生脑溢血死亡,不属于保险范围,保险公司不予承担给付意外伤害保险金的责任。

问:保险公司的拒赔理由是否成立?为什么?

案例64.

2006年2月,某机械工业学校学生刘某(女,18岁),投保了某保险公司的住院医疗保险条款和住院安心医疗保险。2007年10月,刘某因发现患有先天性心脏病、房间隔缺损住院治疗,共花费医疗费用4万元。出院后,刘某的父母代表刘某向保险公司申请给付医疗保险金,保险公司经审核后认为,被保险人刘某因投保前已患有的疾病而住院治疗,不属于其投保的住院医疗保险条款和住院安心保险条款的保险责任范围,该两个险种均约定:被保险人因先天性疾病和投保前已患有的疾病治疗所发生的费用,不属于保险责任范围。保险公司据此向刘某父母发出了拒赔通知书。刘某父母接到拒赔通知书后表示强烈不满,认为其女虽然因先天性心脏病住院治疗,但该病却是投保后才发现的,不应认定为是投保前所患的疾病,遂诉诸法院.

问:法院应如何判决? 案例65.

张先生在2007年8月10日,投保了一份健康保险中的住院医疗险,他于同年9月5日因肺炎住院治疗。结果保险公司以其保险事故发生在“观察期”内,拒绝理赔。张先生非常想不通:保险的生效日为8月10日,而他是在9月5日住院的。

问:保险公司为何拒绝理赔?何为“观察期”?

案例66.

2004年4月29日,陈某向保险公司投保了住院医疗保险,条款约定:被保险人发生疾病住院,保险公司在保单生效30天后开始承担保险责任,(即疾病住院有30天的等待期)。保险公司收取了保险费,第三天签发了保险单。在保险单上列明的保险期间自2004年4月30日零时起至次年4月29日24时止。2004年5月10日,该被保险人因患胆囊炎住院治疗,出院后,陈某向保险公司提出

了索赔申请。保险公司以疾病保险事故未超过30天等待期为由予以拒赔,陈某不服,起诉至人民法院。

问:保险公司的拒赔理由是否成立?为什么? 案例67.

万达电脑有限责任公司职员华宗奇为自己办理了终身死亡险,在保险合同中指明受益人是其配偶刘艳华,没有指明其他受益人。但是,刘艳华于2004年去世,后,华宗奇于2005年去世。华宗奇有一子一女。其女称,华宗奇临终口头说将她列为收益人,但无证据。

该保险合同的保险金如何处理?

案例68.

范先生与李女士离婚,女儿范小姐与父亲一起生活,与母亲从无来往。范小姐长大成人,因工作关系,经常出差在外,于是为自己投保了人寿保险。在投保书身故受益人栏目内填写的是“法定”。6个月后的某日,范小姐因飞机失事死亡。保险公司决定全额给付保险金,调查后发现:范小姐未婚,法定继承人有母亲与父亲。范先生不同意前妻李女士取得一半保险金,他们多年没有任何联系,而且,范小姐在填写投保书是,本意也是将保险金留给父亲。

范小姐由于一时之疏忽,是否一定会使年迈父亲失去一半的保险金?

案例69.

2005年,夏某以自己为被保险人,在保险公司投保终身寿险,缴费期为30年,受益人为妻子汪某。合同约定:1、自保险单生效之日起的1年以后,至保险单生效日期之日5年内,被保险人因疾病身故,保险公司给付全额保险金。2、自保险单生效之日起,至缴费期满以前,被保险人因意外伤害事故死亡的,保险公司给付3倍的保险金。3、免责条款规定,自保险合同生效之日起,2年之内,被保险人自杀的,保险公司不承担保险责任。2008年,夏某夫妻争吵,气愤之下服毒自杀。后夏某之妻汪某向保险公司申请给付3倍的保险金。

问:根据自杀条款的规定保险公司是否应承担赔偿责任?

案例70.

2002年4月1日,余黛琳小姐,36岁,以本人为被保险人向健安保险公司投保递增养老年金险50000元,附加住院医疗险8000元。2003年1月15日至2003年3月8日,余黛琳小姐因心肌梗塞入院治疗,花费15934元,健安保险公司赔付医疗费用8000元;2003年12月4日至2004年2月27日,余黛琳小姐心脏病复发住院,住院费用计13557元,健安保险公司又赔付了8000元,同时决定终止附加住院医疗险。余黛琳小姐对于终止附约的决定表示反对,认为健安保险公司单方面无权解除保险合同。对此,一种意见认为:余黛琳小姐的意见是对的,健安保险公司单方面无权解除保险合同,要求健安保险公司继续承保附加住院医疗险。另一种意见认为:虽然附加险的保险费与主险的保险费一并交付,主险的保险责任未终止,不能说明附加险就应该继续有效,健安保险公司有权决定是否继续承保。

问:那种说法正确?为什么?

案例71.

门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元,夫人章莉仁为指定受益人,保险费缴纳日期为7月30日,按年缴付保险费。2004年和2005年都是按时缴纳的保险费,2006年已经过了宽限期,门晓力先生还未缴纳保险费。2006年10月30日,门晓力先生提出保险合同复效申请,保险公司于当日就同意了门晓力先生的申请,门晓力先生也补齐缴纳了当年的保险费和利息。保险合同效力恢复。2007年11月8日,门晓力先生因车祸死亡,门晓力先生的夫人章莉仁作为受益人,向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过宽限期仍然未缴保险费,保险合同已经失效为由,拒付保险费。并向章莉仁女士发出了拒赔通知书,退还了保险单的现金价值。章莉仁女士于是起诉于法院。

问:保险公司是否应承担赔偿责任?为什么? 案例72.

左女士为其丈夫简先生投保了人寿保险,受益人为其子简梓。后,简梓与孙女士结婚,生有一女。再后,简梓与孙女士离婚,在分割财产时,简梓将该人寿保险的受益权转让给孙女士,由于不愿意让母亲左女士知道,仅仅写了一个书面转让。次年,简梓出差,飞机失事,简梓死亡。后简先生死亡,保险公司准备给付保险金。孙女士出具简梓生前写的书面证明,主张受益权。

孙女士可以得到这笔保险金吗?

案例73.

乔某在保险公司投保了20万元的养老保险,受益人为长子乔武。后,乔某患癌症。临终前,乔某约请居委会几个委员,当面立下口头遗嘱:考虑到次子尚未成家,决定将保险合同之受益人改为次子,特请居委会向保险公司证明。次日,乔某去世。后乔某长子乔武持保险公司有关文件,向保险公司提出理赔申请。保险公司核实后认为属于保险责任,决定给付身故保险金。此时,保险公司由接到乔某次子的给付保险金申请,并且出具了有居委会证明的遗嘱。经过研究,保险公司决定将保险金支付给原来的保险单受益人乔武。乔某次子不服,起诉于法院。

问保险公司应将保险金支付给谁?为什么? 案例74.

某年,张某为自己投保人身保险30万元,作为其子张晓周岁的礼物,指定张晓为受益人。后张某出差,因飞机失事意外身故。经保险公司核实,认为属于保险责任范围,决定全额赔付保险金30万元。就在给付保险金之前,保险公司接到了法院的裁定书:因张某与他人的借款纠纷正在审理过程之中,要求暂时通知支付该笔保险金。数日之后,法院又发出协助执行通知书:要求划拨10万元保险金偿还张某生前债务。保险公司认为:法院无权执行受益人的保险金。由于保险单已经指定了受益人,保险金已经成为受益人个人的财产,不能用来清偿被保险人生前的债务。保险公司向法院提出异议,法院审核之后,决定终止执行。

问:该笔保险金是否可用于清偿投保人生前的未偿债务?保险公司应怎么处理这笔保险金

案例75.

50岁的赵先生于2000年购买了一份终身生死两全保险,选择10年分期缴

纳保费方式,保险金额为15万元。2000年5月8日,他首期缴纳保费6500元,保险合同生效。该合同规定,被保险人如在60周岁前身故,其受益人将获得2倍于保险金额的保险金30万元。2003年5月3日,赵先生因出差去兰州没按时缴纳保险费。5月11日,赵先生在返回途中因车祸罹难。于是其家属向保险公司提出了索赔

请根据寿险原理与实务的相关知识分析:①赵先生的保单还有效吗?②如有效保险公司应如何赔付?

案例76.

2002年3月,刘某以自己为被保险人向某保险公司投保了“祥瑞终身寿险”,保单中约定刘某为被保险人,受益人一栏为空白,保险金额为12万元。2003年5月,刘某与彭某结婚。彭某为再婚,与前夫生有一子,归彭某抚养。2004年2月,被保险人刘某在家中阳台晾晒衣服时,不慎失足坠楼,在送往医院途中死亡。事故发生后,其妻彭某向保险公司报案。保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围,决定给付12万元人身保险金。但在该笔保险金的分配上发生了争执。刘某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而刘某的妻子彭某则提出,先分取该笔人身保险金的一半,剩下的6万元再由其本人及其与前夫的儿子与刘某的父亲三人均分。

请分析保险公司应该向谁支付保险金?理论依据是什么?

案例77.

2003年11月26日,曾某投保长期寿险,保险金额10000元,投保年龄为35岁,年交保费300元。2006年5月19日曾某意外身故,若保险公司在理赔时发现曾某①投保时年龄为36岁;②投保时年龄为34岁.

保险公司该如何处理(已知36岁者应年交保费320元,34岁者应年交保费290元)?并简述该赔案的理赔操作流程。

案例78.

某医院妇产科是某保险公司母婴安康保险代理机构。妇产科因确诊一位临产孕妇怀有双胞胎, 便为其投保了双份母婴安康保险, 每份保险金额为2 000 元,并签发了两份保单。产妇在生产中, 一名婴儿存活, 一名婴儿因重度窒息死亡。保险事故发生后, 被保险人持两份保单向保险公司索赔, 双方在给付保险金额上发生了分歧。保险理赔人员认为, 只能给付2 000 元, 同时退还另一保单的保险费。理由是母婴安康保险一般只能投保一份, 一个婴儿死亡保险金只能给付2 000 元; 另一份保单是保险代办单位承保有误所致, 故应退还保费而不应当承担保险责任。被保险人认为, 应给付4 000 元保险金。因为根据保险条款规定, 婴儿保险金额为2 000 元, 投保两份保险, 就应获得双份保险金。提示: 保险代办机构与保险人签具的合同具有同等效力。两婴儿任何一个死亡都构成保险责任。两份保险合同是独立的保险合同。

问:谁的说法正确?为什么?

案例79.

1999 年11 月12 日, 张某因患肝腹水等疾病住院治疗, 同年12 月6 日,张某与某人寿保险公司签订福馨两全保险合同一份, 保险金额为3 万元。福馨两全

附加定期保险( A 型) 合同一份, 保险金额3 万元; 附加医疗保险一份。张某指定自己的妻子何某为受益人。保险条款规定投保人应如实告知被保险人的健康状况, 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险公司对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。但保险公司对上述责任免除事项未向投保人张某直接说明, 张某向保险公司缴纳了保险费。2000 年9 月, 张某又因患肝腹水等疾病住院。2001 年1 月, 保险公司继续向张某收取这两份保单的保险费, 但拒绝承保附加医疗保险。2001 年3 月22 日, 张某病故。张某的妻子何某作为受益人, 向保险公司索赔保险金。同年11 月29 日, 保险公司向何某发出拒赔通知书, 认为张某在投保前已经被确诊为患有肝硬化等疾病, 但在投保时故意隐瞒事实, 属于保险合同规定的责任免除事项。何某向德清县人民法院起诉。

问:保险公司是否应承担赔偿责任?为什么? 案例80.

1997 年5 月, 某公司42 岁的员工丁力因胃痛入院治疗, 医院确诊他患了胃癌, 但家属因害怕他知情后情绪波动, 就没有将实情告诉他, 假称是胃病。丁力手术后出院, 回单位正常上班。7 月22 日, 丁力在保险代理人的鼓动下, 向某保险公司投保重大疾病和住院医疗保险。丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。1998 年1 月, 丁力旧病复发, 医治无效死亡。后来, 丁力的妻子以指定受益人的身份, 到保险公司请求给付保险金。保险公司通过到医院调查并调阅丁力病历档案, 发现丁力在投保前就已患胃癌并动过手术, 于是拒绝给付保险金。丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因此没有违反告知义务为由, 要求保险公司支付保险金。双方争执不下, 丁妻将保险公司告上法庭。

问:投保人在不知真是病情的情况下未如实告知保险公司是否应承担赔偿责任?

案例81.

日本冲绳的川口淑子乘坐丈夫渡边洋一驾驶的丰田轿车去百货商场购物, 中途不幸被一辆违章行驶的卡车撞伤。川口淑子头部受到重创, 颈椎也受到伤害。神经受损导致长期头痛、失眠健忘、左眼失明、四肢麻木。交警现场勘察认定卡车司机在事故中负完全责任。其后, 卡车司机投保的“第三者责任保险” 的保险公司向川口淑子支付了所有的医疗费用以及精神抚慰费。交通事故发生1 年后, 因再也无法忍受伤痛后遗症的折磨, 川口淑子留下遗书后服毒自杀。渡边洋一请求卡车司机和保险公司对川口淑子的死亡进行损害赔偿, 而保险公司以川口淑子的自杀同交通事故没有直接因果关系为由拒绝赔付。渡边洋一遂向冲绳地方法院提起诉讼。

问:根据意外伤害保险中关于意外的界定保险公司是否应承担赔偿责任? 案例82.

1995 年11 月27 日, 宋某向保险公司投保了简易人身保险5 份, 保险期限20 年, 保险金额每份400 元, 共计2 000 元, 每月交保险费5 元, 宋某指定她的母亲为受益人。1998 年3 月12 日, 宋某所在的麻纺厂发生火灾, 宋某被严重烧伤,治疗了一段时间后, 脸部仍然难以恢复原貌。宋某发现自己容貌已毁, 便起了轻生的念头, 于1998 年8 月6 日乘人不备喝农药自杀身亡。宋某死后, 其母亲拿着宋某的死亡证明、保险证及交费收据到保险公司, 要求保险公司支付保


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