=-0987654321``1234567890-河南省中医院医院血液净化治疗业务质/*量控制与评价标准（2014版）
项 目 一、血液净化室组织机构 1、血液净化室建立相应的规章制度 2、医生、护士、技师需经血液净化专业进修和岗位培训 3、血液净化室应任命有专职主任（主治医师以上） 4、血液净化室应任命有专职护士长（护师以上） 二、血液净化室 5、布局与区域划分合理，有办公室、水处理室、清洁库房、配液室、净化室、准备室、复用室、候诊室和污物通道等 6、有隔离净化间，乙肝和丙肝要分别隔离 7、每个透析单元（1张床和1台透析机）应具备： 1用面积＞4M2，单元间距不能＜0.8米 ○②透析用水供给口高于地面50cm ③供氧装置，负压吸引装置 8、净化室空气消毒设施（紫外线灯、空气消毒机），并达到有效消毒面积 9、空气质量监测每月至少1次并有记录 三、准备（治疗）室 10、准备室应具备： ①药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等 ②冰箱：放置促红细胞生成素、肝素等低温保存的药物 ③消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等 ④器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品 ⑤治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等） ⑥抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、除颤仪、简易呼吸器等） ⑦空气消毒设施符合要求 四、水处理室 11、室面积为水处理机占地面积的1.5倍以上 12、地面应有防水处理并设置地漏，空气消毒设施符合要求 13、设有遮阳装置，避免强光直射水处理机
分数 9 1 4 2 2 12 4 评价要点 现场查看 查看进修证、培训证书 查看医院文件 评分 无制度扣1分 无证者1人扣1分 无主任扣2分 得分 查看医院文件 无护师长扣2分 现场查看 布局不合理或缺少必 备房间要扣分 无隔离间扣3分 一项未做到扣1分 未做到扣1分 无记录一次扣1分 一项未做到扣1分 未不到扣1分 未不到扣1分 未不到扣1分 1
3 1 1 1 1 1 7.5 1 1 1 1 现场查看 现场查看 现场查看 查看监测记录 现场查看 1 1.5 1 3 1 1 1 现场查看 现场查看 现场查看 五、透析用水、透析液、透析粉 14、透析用水每月细菌培养1次；3个月内毒素检测1次l 15、透析用水化学污染物监测：每年一次 16、透析液和透析粉必须是国药准字号生产，透析液每月应进行细菌培养1次，每3个月内毒素检测1次 六：配液室 17、要有相对独立的配液室，具备有效的空气消毒设施 18、浓缩液配置桶及容器应保持清洁并定期消毒 19、具备浓缩液盛装桶(A、B)、控干架 20、有浓缩液配置记录（配置人、配置时间） 七：透析机及水处理机 21、透析机： ①?? 液透析机各项运转指标处于正常状态，有维护保养记录 ②透析机面板和各个部件干净清洁 ③三级医院配备10台以上，二级医院配5台以上 22、水处理机 ① 具有国家药管械字号，标示标号清楚 ②水处理系统有维护、消毒记录 八、复用室及透析器复用 23、一次性透析器、血液管路和穿刺针不能复用 24、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等患者的透析器不能复用 25、要配备合格的透析器自动复用机机手工服用装置 26、透析器复用次数符合规定，并有透析器存储柜 27、透析器复用标签有姓名、复用次数、日期等 28、地面有防水处理并设置地漏 29、通风良好，空气消毒设备符合要求 九、病案管理 30、对血液净化患者进行登记，配备上网电脑，按照要求进行网上信息病例直报 31、按照全省统一格式建立透析病例（包括病例首页、医嘱、化验单、透析治疗记录单及各种协议书等）
11 3 5 3 查看检测结果 无记录者扣1.5分 查看检测结果 无或不合格者扣5分 查看检测结果 一项不合格扣1分 4 1 1 1 1 15 2 1 4 4 3 5 1 1 1 现场查看 现场查看 现场查看 查看记录 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 查看记录 现场查看 现场查看 现场查看 未做到扣1分 未做到扣1分 未做到扣1分 未做到扣1分 1台不合格扣1分 不合格扣1分 未达到扣4分 不合格扣4分 不合格扣3分 违规一次扣1分 违规一次扣1分 未配置扣1分 违规或无扣0.5分 不合格1人扣0.5分 未做到扣0.5分 未做到扣0.5分 未做到扣3分 0.5 现场查看 0.5 0.5 0.5 7 3 3 现场查看 现场查看 现场和网上查看 现场查看病例 无病历或不符合要求 1人扣1分 2
32、对血液净化有关病案资料，要妥善存档 十、院内感染管理 1 16.5 33、血液透析患者就每6个月进行1次传染病4 指标检测，血红蛋白每1-3个月查一次 34、隔离透析间有专管护士，，专用治疗物品 3 35、患者的床单、被套、枕套等物品应当一人1 一用一更换 36、每班次透析结束时对透析机进行消毒并有3 记录 37、医务人员进入血液净化区域须更换工作1 服、换工作鞋 38、医务人员在进行有创性操作时应戴工作1 帽、口罩及无菌手套 39、对不同患者进行操作时，必须洗手和更换1.5 手套 40、患者进入血液净化室须更换鞋 2 十一、知识测试（包含基本知识、基础理论、10 基本技能等） 41、基本知识 3 42、基础理论 3 43、基本技能 4 十二、其他否决项 44、存在严重医疗安全隐患，可能导致血源性 疾病传染 45、透析用水不能达到标准 46、不是独立治疗单元的 47、透析设备未达到国家要求配置标准的
查看资料保存无存档扣1分 情况 查看化验单 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场测试 现场测试 现场测试 无化验1人扣1分 未做到扣3分 未做到1人扣1分 未做到扣3分 未做到扣1分 未做到扣1分 未做到扣1.5分 未做到扣2分 未达标准者扣3分 未达标准者扣3分 未达标准者扣4分 3