第35届益阳市青少年科技创新大赛
青少年科学DV作品申报书
作品名称：
申 报 人：
所在学校：
指导或协助完成人：
作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□小学生作品 □个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品
益阳市青少年科技创新大赛组织委员会制
A．申报人、指导或协助完成人情况 姓 名 性别 民族 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 工作单位及其职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 工作单位及其职务(或职称) 出生年月 年级 学校电话 邮编 家庭电话 工作单位及其职务(或职称) 职务或职称
专业领域 联系电话 2
学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 第一学校全名 申学校地址 报人 家庭住址 家长姓名 姓 名 与申报 者关系 申报者 照片 性别 民族 学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 第二学校全名 申学校地址 报人 家庭住址 家长姓名 姓 名 与申报 者关系 申报者 照片 性别 民族 学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 第三学校全名 申学校地址 报人 家庭住址 家长姓名 性别
与申报 者关系 申报者 照片 指导或协助完成人
姓 名 工 作 单 位
B．作品情况 作品 名称 素材 时长 拍摄 设备 剪辑、后期制作 使用设备与软件 小时 分钟 学科 类别 作品 时长 拍摄 地点 分 秒 作 品 简 介 (限300 字以内) 申报人同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报人亦享有公开发表自己作品的权力。 申报人 确认 申报人签名： 监护人签名： 事宜
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C．申报资料 1．作品数据光盘 张，内有DVD格式视频文件 个，文件大小 MB。 2．作品申报书 份，□是（□否）已与附件材料装订在一起。 3．附件材料： （1）作品创意说明 页； （2）拍摄脚本和解说词 页； （3）活动日志 页； （4）活动心得体会 页； （5）遇到的问题及解决办法 页； （6）其它（请注明） 页。 作 品 申 报 材 料 D、区县（市）组织机构审查及推荐意见 该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两市级推荐机构审查及推荐意见 年内（2012年7月1日之后）完成的青少年科学DV作品。 我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实，同意上报参加第35届益阳市青少年科技创新大赛。 区县市组织机构负责人签名： （区县市组织机构盖章） 年 月 日 备 注
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