三、评审申请表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? ?是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇自评扣分项目汇总表 3.企业自评得分：93.1分 4.企业自评结论： 根据《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》（安监总办【2014】49号）、《山西省加油站安全生产标准化评审标准》（晋安监发【2016】218号）及《关于危险化学品从业单位安全生产标准化评审工作有关事项的通知》（安监总厅管三〔2016〕111号）规定的评审计分方法、A级要素权重系数，本站安全生产经营许可证在有效期内、一年来未发生生产安全死亡事故；自评小组通过采用资料查阅，现场检查，现场询问的方式，对照评审标准12个A级要素、40个B级要素，逐项对本站安全生产标准化工作进行了自评；自评结果不存在A级要素、B级要素否决项，综合得分93.1分。 自评小组认为：XXXXX加油站符合山西省安全生产标准化三级企业标准。 特向评审组织单位长治市安全生产监督管理局申请外部评审。 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日
四.附 件
附件1：危险化学品经营许可证 附件2：企业自评扣分项目汇总表
附件3：加油站安全生产标准化自评打分表
附件3：加油站安全生产标准化自评打分表
A级要素 B级要素 自评得分 B级A级要素 要素 40 50 20 20 34 15 27 8 38 20 38 40 20 15 20 30 20 8 40 28 14 10 20 26 46 50 45 27 70 10 11 18 16 15 90 0.06 5.4 6 90 A权重 0.05 Mi实 Mi满 1.1法律、法规和标准的识别和1 法律、法获取（50分） 规和标准（100分） 1.2法律、法规和标准符合性评价（50分） 2.1方针目标（20分） 2 机构和2.2 负责人（25分） 职责（1002.3 机构与职责（40分） 分） 2.4安全生产投入（15分） 3.1风险评价（30分） 3风险管理3.2风险控制（10分） （100分） 3.3隐患排查与治理（40分） 3.4供应商（20分） 4.1安全生产规章制度（40分） 4 管理制4.2操作规程（40分） 度（100分） 4.3修订（20分） 5.1培训教育管理（20分） 5培训教育5.2管理人员培训（20分） （100分） 5.3从业人员培训教育（30分） 5.4其它人员培训教育（20分） 5.5班组安全活动（10分） 6.1生产设施建设（40分） 6生产设施6.2安全设施（30分） 及工艺安全（100分） 6.3工艺安全（20分） 6.4检维修（10分） 7.1作业许可（20分） 7 作业安7.2警示标志（30分） 全（100分） 7.3作业环节（50分） 8.1职业危害项目申报（50分） 8职业健康（100分） 8.2作业场所职业危害管理（50分） 9危险化学9.1危害告知（30分） 品管理（100分） 9.2储存和运输（70分） 10.1应急救援组织（10分） 10.2应急救援设施（15分） 10事故与应急（10010.3应急救援预案与演练（20分） 分） 10.4抢险与救护（20分） 10.5事故报告（15分）
4.5 5 89 0.06 5.34 6 93 0.12 11.16 12 98 0.05 4.9 5 93 0.10 9.3 10 92 0.20 18.4 20 92 0.15 13.8 15 95 97 0.05 0.05 4.75 4.85 5 5 A级要素 B级要素 10.6事故调查处理（10分） 10.7事故事件管理（10分） 11.1自评（60分） 11自评（100分） 11.2持续改进（40分） 12.1贯彻本省安全生产规定和工12 山西省作要求（30分） 补充规定（100分） 12.2符合清洁文明和泄漏控制率要求（70分） 合 计 自评得分 B级A级要素 要素 10 10 56 96 40 30 68 98 A权重 Mi实 Mi满 0.06 5.76 6 0.05 4.9 93.06 5 100
附件1：危险化学品经营许可证