县级环境保护行政主管部门意见： （公 章） 经办人（签字）： 年 月 日 地（市）环境保护行政主管部门意见： （公 章） 经办人（签字）： 年 月 日 省级环境保护行政主管部门意见： （公 章） 经办人（签字）： 年 月 日 建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表
编号： 审批经办人： 建设项目名称 建设单位 行业类别 设计生产能力 实际生产能力 报告书（表）、登记表审 批部门 初步设计审批部门 环保验收审批部门 报告书（表）编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收监测单位 新增废水处理设施能力 建设地点 邮 编 电 话 项目性质 新建 改扩建 技术改造 建设项目开工日期 投入试运行日期 文号 时间 文号 时间 文号 时间 投资总概算 万元 环保投资概算 万元 比例 % 实际总投资 万元 环保投资 万元 比例 % 吨/日 新增废气处理设施能力 标立方米/时 污 染 物 控 制 指 标 新建部原有 新建部以新带排放 排放 允许 区域 处理前实际排允许排控制 分处理排放量分产生老削减增减量总量排放量削减量浓度放浓度放浓度项目 削减量(1) 量(2) 量(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (3) 废水 — — — — 汞 镉 铅 砷 六价铬 氰化物 COD 石油类 废气 — — — — — — SO2 粉尘 烟尘 固废 — — — 单位：废气量：×104标米3/年：废水、固废量：万吨/年：水中汞、镉、铅、砷、六价铬、 氰化物为千克/年，其他项目为吨/年
废水浓度：毫克/升：废气浓度：毫克/立方米
注：此表由评价单位填写，附在报告书（表）最后一页。此表最后一格为该项目的特征
污染物。其中(5)=(2)-(3)-(4)：(6)=(2)-(3)+(1)-(4)