2015年度医院感染管理科工作计划
一、 加强组织管理与制度建设
继续加强组织管理，明确工作职责，切实发挥三级网络成员在医院感染管理中的作用。根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。
二、 每季度组织召开一次医院感染管理委员会会议，特殊情况临时召开。 三、 常规开展医院感染各项监测 1)
医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、
高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。
采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测，一是由临床医院感染管理小组负责医院感染病例的发现、登记和报告，由院感科专职人员进行核实；二是由院感科专职人员每周主动去各病区了解重点病例的情况，提前发现感染隐患，及时采取干预措施。院感科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。每年开展一次现患率调查，了解在同一个时间点全院各科现患率，部位感染率，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，对高发科室和高发部位查找危险因素，制定和采取预防控制措施。
本年度目标性监测主要开展Ⅰ类切口手术部位感染监测，每季度对监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。
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环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每
季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。 3)
消毒灭菌效果监测：（ 1）使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，
由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；使用中的浓度监
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测由科室完成，并做好记录。 （2）消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。（3）压力蒸汽灭菌及过氧化氢等离子灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，由消毒供应中心根据WS 310.3—2009执行。（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。（5）消毒后内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测，灭菌后内镜及附件每月进行生物学监测，由使用科室完成，医院感染管理科不定期抽查。（6）血液透析相关监测，由血透室完成，医院感染管理科不定期抽查。 4)
医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行
总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。 5)
多重耐药菌监测：加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多
重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。依据卫生部《医院感染监测规范》（WST312-2009)的规范性附录F《细菌耐药性监测》规定，监测临床一些重要的耐药细菌如MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLs的革兰阴性细菌等的分离率，相关抗菌药物使用情况及药物敏感结果。建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订相关规章制度，落实防控措施。微生物室至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
四、 对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。 五、 进一步加强手卫生管理
今年继续将“手卫生”纳入本年度工作重点！全面完善手卫生设施和设备，
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加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。
六、 加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理
加强手术室、产科、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、血透室等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。积极配合完成重点部门（消毒供应中心、血透室、内镜）的验收工作。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。
七、 加强医务人员职业防护
认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。
八、 进一步加强医疗废物及污水处理的督导
总务科负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作，每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查。对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
九、 参与抗菌药物管理，重点对Ⅰ类切口预防用药进行监测。 十、 加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理
药剂科和设备科负责一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的采购、索证和验收工作，资料齐备，每季度接受医院感染管理部门的监督检查。院感科对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗用品的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。
十一、 加强医院感染知识培训
根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追
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踪。积极组织相关人员参加省市级举办的院感知识培训班，拓宽视野，增长见识。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。学时要求：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于6学时；工勤人员每年不少于3学时；医院感染专职人员每年应接受培训的时间不少于15学时；医院感染管理委员会成员应不少于9学时。
医院感染管理科 二〇一五年一月八日
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