得ICGA能较好地穿透浓厚出血、浊性渗出液及RPE和脉络膜的色素,从而发现某些FFA 观察不到的病变。如在视网膜和/或脉络膜出血患眼, ICGA可透过出血发现FFA无法显示的被出血所掩盖的原发病变。由于在FFA发挥作用的RPE屏障效应于ICGA已不再存在,因此FFA常用的“透见荧光”概念也就不再适 用于ICGA。由于失去了RPE的屏障作用以及在脉络膜血管荧光的干扰下,视网膜小血管在ICGA显示得不清楚。此外,一些薄层出血在FFA 表现为遮蔽荧光,但在ICGA却呈现相对正常荧光表现。
3. 3. 4 ICG的弱荧光效应与释义的关系 ICG的荧光效应仅为荧光素的4% ,这就是为什么ICGA的图片质量比FFA差的原因,也使得ICGA对脉络膜毛细血管的辨认不太理想。因此ICGA比FFA更需要图像处理技术来增强我们对图像质量的需求。随着ICGA设备的改进及计算机图像处理技术的发展, ICGA的图片质量将会获得进一步的提高。 3. 4 ICGA后期像观察的重要性
一般来说,无论是FFA还是ICGA,阅片者往往对造影早期像的观察分析给予了足够的重视,但对后期像的观察却不那么仔细。其实对于ICGA,一些病变的后期像的观察比早期像更为重要。尤其要注意30 min后图像的拍摄、记录及分析。少数造影医生错误地认为ICGA像FFA一样,只拍摄15 min或20min左右就可以了,有些是为了赶时间而缩短拍摄时间,这样势必漏拍一些到后期像才出现的重要荧光征象。如对息肉状脉络膜血管病变( polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)具有诊断意义的息肉状病灶的“冲刷现象”、湿性型年龄相关性黄斑变性( age2related macular degeneration,AMD)的斑状CNV等就是在造影后期才表现出来的。
导致一些重要荧光征象在后期才出现的原因主要是由于大分子结构的ICG2血浆蛋白复合体的渗透性较弱,ICG染料要渗漏到病变组织,使其染色需要一段较长的时间。其次是早期像受到正常脉络膜血管荧光和视网膜血管的干扰作用,一些脉络膜病变不易分辨;而在后期像,由于正常脉络膜血管和视网膜血管荧光已消退,病变组织所致的荧光表现就容易显露出来。
3. 5 如何分析脉络膜血管扩张视网膜血管扩张分为病理性及代偿性两种。根据
脉络膜血管迂曲增粗及通透性增强与否,脉络膜血管扩张也可分为代偿性与病理性脉络膜血管扩张两类。代偿性脉络膜血管扩张是指ICGA可见脉络膜血管迂曲增粗,但造影期间这些迂曲增粗之血管并无通透性增强或染料外渗。代偿性脉络膜血管扩张多发生在脉络膜灌注不良区域周围或陈旧性脉络膜视网膜病变患眼上,是正常脉络膜血管为了补偿周围缺血病变而产
生的血管反应性迂曲增粗,其血管内皮细胞及相关组织并无病理性改变。病理性脉络膜血管扩张指ICGA可见脉络膜血管迂曲增粗,且造影期间这些血管有通透性增强所致的片状强荧光。脉络膜血管通透性增强的荧光表现为:造影早期可见脉络膜血管迂曲增粗、边界模糊;造影中期由于染料从血管内缓慢渗漏到周围的脉络膜基质内而表现为片状强荧光,该片状荧光的荧光强度比CNV性强荧光要弱;造影后期由于部分渗漏到脉络膜基质的染料从周围脉络膜血管吸收入血,使得其荧光强度有所减弱。临床上一般所说的脉络膜血管扩张指的是病理性脉络膜血管扩张。
3. 6 如何分析脉络膜灌注不良
3. 6. 1 病理性与生理性脉络膜灌注不良 脉络膜灌注不良分为生理性和病
理性两类。生理性脉络膜灌注不良主要指分水带,有研究表明分水带落在黄斑区是干性型AMD向湿性型转化的危险因素。病理性脉络膜血管灌注不良分为脉络膜充盈迟缓与脉络膜充盈缺损。一般将比周围正常脉络膜充盈迟7 s以后才充盈的区域判断为脉络膜充盈迟缓;脉络膜充盈缺损是因
脉络膜血管阻塞或萎缩所致,表现为从造影早期至后期一直为弱荧光,只是造影后期充盈缺损所致的弱荧光形态比早期要清晰些。由于脉络膜血管为三维立体结构,大血管呈三角形分布,中血管呈扇形分布,而毛细血管呈圆形或多角形小叶状分布,因此脉络膜灌注不良的造影表现依受累血管的不同呈现三角形、扇形、多角形等形状。如急性多灶性缺血性脉络膜病变的鳞状弱荧光灶就是因多个小叶充盈缺损并互相融合所致。
3. 6. 2 RPE色素脱失与脉络膜灌注不良 在临床上我们观察到, FFA 所显示的斑点状透见荧光(RPE色素脱失)在ICGA后期像表现为斑点状弱荧光。这是由于RPE萎缩或色素脱失导致其下的脉络膜毛细血管萎缩或血流量下降所致。
4 ICGA的临床应用
4. 1 息肉状脉络膜血管病变( PCV)PCV是近几年引起眼科界广泛注意的一种疾病。
ICGA是诊断PCV 最重要的检查方法。典型的PCV患眼ICGA显示有如下特征性表现: (1)早期于脉络膜内层可见呈伞样异常分支的脉络膜血管网,部分血管网在其中心尚见一起自脉络膜血管的滋养动脉。(2)随血管网充盈显示出其末梢的多个息肉状扩张、膨隆灶,即所谓的“息肉状结构”,其位置对应于眼底镜下所见的视网膜下橘红色结节样病灶。但近年来认为,
在PCV的诊断上,分支状脉络膜血管网的存在与否并不是必不可少的指征,只要有多个或呈簇状的息肉状脉络膜血管扩张灶存在,不管与之相连的脉络膜血管网存在与否,都可诊断为PCV。但息肉状病灶是诊断PCV必不可少的指征。息肉状病灶于ICGA早期呈囊袋样强荧光,活动性病灶造影后期染料渗漏或染色;静止性病灶造影后期则荧光减弱或表现为息肉灶中心弱
荧光,周围呈环状染色的“冲刷现象”。在息肉状病灶群集的病灶中,往往既存在活动性息肉状灶,又夹杂静止性息肉状灶。因此,后期观察有无息肉状病灶的“冲刷现象”是确诊PCV的一个重要荧光征象。因为“冲刷现象”代表血管内存在囊腔或窦状结构。PCV在我国是一种较常见的多发于老年人的眼底疾病。在原诊断为渗出型AMD的4个中国人患者中,其中有一
个可能是PCV。中国人PCV好发于男性,单眼多见,息肉状病灶多位于黄斑区及血管弓周围。
4. 2 脉络膜新生血管(CNV)
CNV在FFA分为典型CNV和隐匿性CNV,其中隐匿性CNV又分为血管性RPE脱离( Ⅰ型)及造影后
期不明来源染料渗漏( Ⅱ型) 。湿性型AMD患眼中,典型CNV仅占13%左右,而87%的患眼为不适合光凝的隐匿性CNV。典型CNV患眼除非要观察其滋养血管,一般情况下不需再行ICGA。但隐匿性CNV却应行ICGA 以重新确定CNV的部位、边界及范围,以指导进一步的治疗。
4. 2. 1 隐匿性CNV 隐匿性CNV在ICGA主要分为焦点状、斑状(边界清楚、边界欠清)及结合型三类。61%的患眼表现为预后较差的斑状CNV, 29%为焦点状CNV。焦点状CNV通常位于中心凹外,适于激光治疗。
4. 2. 2 伴RPE脱离的CNV RPE脱离分为浆液性、浆液血液性及血液性三类。由于FFA显示的RPE脱离及其隐匿的CNV均为强荧光,这样就很难将CNV从RPE脱离腔内清楚地分辨出来。而RPE 脱离在ICGA表现为弱荧光, CNV为强荧光,因此ICGA就很容易将强荧光成分的CNV从弱荧光成分的RPE脱离腔内区别开来。
4. 2. 3 复发性CNV CNV光凝后约有50%的患眼又发生复发性CNV。FFA 很难显示这些复发性CNV。ICGA有助于确定复发性CNV的范围大小,进而指导补充光凝治疗。
4. 2. 4 CNV的滋养血管 ICGA可较好地确定CNV的滋养血管。尤其当采用高速造影技术时,滋养血管的走行更能被准确地显示出来。一旦滋养血管被确定就可对它进行直接光凝封闭,治疗的成功率为40% ～70%。
4. 2. 5 视网膜血管瘤样增生 可分为视网膜内新生血管( Ⅰ期) 、视网膜下新生血管( Ⅱ期) 、视网膜脉络膜吻合和CNV ( Ⅲ期)三个发展阶段。ICGA对视网膜血管瘤样增生的第Ⅱ、Ⅲ期的诊断及指导治疗有重要价值。
4. 3 中心性浆液性脉络膜视网膜病变( central serouschorioretinopathy, CSC)
ICGA为进一步阐明CSC的发病机制提供了新依据。CSC的ICGA表现有脉络膜充盈迟缓、脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血、脉络膜血管通透性增强、RPE脱离和隐性RPE脱离等,因此推测CSC的发病机制为:一个或多个脉络膜小叶的缺血导致脉络膜毛细血管和静脉的扩张充血,进而引起脉络膜血管通透性增强,在液体高渗压力的作用下导致RPE封闭小带的损害或形成RPE 脱离, 最终引起神经上皮脱离。ICGA的另一作用是有助于年龄较大的CSC与湿性型AMD的鉴别诊断。年龄较大的CSC具有以下三个与湿性AMD不同的ICGA特征: ( 1)广泛或多灶性的脉
络膜渗漏。(2)具有的浆液性RPE脱离一般呈均匀强荧光。(3)造影后期可见染料排空的脉络膜大血管负影。 4. 4 脉络膜肿瘤
ICGA比FFA更能清楚地显示孤立性和弥散性脉络膜血管瘤的瘤体血管结构以及造影后期出现的“冲刷现象”等,对脉络膜血管瘤的诊断、鉴别诊断及瘤体边界范围的确定有重要作用。对脉络膜恶性黑色素瘤, ICGA发现的呈发夹状、螺旋状或剪刀状等异常形态的肿瘤滋养血管有助于诊断与鉴别诊断。研究表明,脉络膜黑色素瘤的预后与其微血管形成模式有关,而共焦激光ICGA可显示肿瘤的微血管形成模式,提供了活体组织直接估计脉络膜黑色素瘤预后的可能。 4. 5 脉络膜炎症性疾病
ICGA有助于了解脉络膜炎症性疾病的病理生理变化。如在急性多灶性缺血性脉络膜病变,发现眼底后极部的鳞状病灶为脉络膜毛细血管前小动脉的炎性阻塞导致脉络膜毛细血管的无灌注,而RPE为继发性损害。Vogt2小柳2原田综合征及匍行性脉络膜炎患者,ICGA可显示FFA发现不了的脉络膜损害病灶。大部分葡萄膜炎,如Vogt2小柳2原田综合征、各种脉络膜炎(如多灶性、匍行性、结核性、弓形体性) 、多发性一过性白点综合征、鸟枪弹样脉络膜病变等,其ICGA主要表现为多灶性弱荧光,这些弱荧光可能代表了脉络膜灌注不良、脉络膜血管炎性表现或炎性浸润灶等。根据弱荧光灶出现的时间和形态,有助于一些脉络膜炎性疾病的诊断与鉴别诊断。 4. 6 眼底不明原因出血
伴较浓厚出血的视网膜大动脉瘤、视网膜血管瘤及视网膜血管异常, ICGA可穿透浓厚出血发现原发血管病变,对临床诊断及指导治疗提供了有价值的信息。 4. 7 眼前节ICGA
眼前节FFA可用于对色素较少的虹膜血管进行观察,但由于色素的遮蔽效应,不适用于色素丰富的棕色虹膜的观察。而眼前节ICGA因其对色素的强穿透力可用于观察虹膜的血管变化及充盈形态。眼前节ICGA主要用于虹膜红变、表层巩膜炎与巩膜炎的鉴别诊断、眼前节血管的充盈形态等的观察与分析。