血小板与抗血小板治疗
首都医科大学附属北京同仁医院 作者：史旭波 胡大一
关键词：血小板；阿司匹林；氯吡格雷；GPIIb/IIIa受体拮抗剂 近年来，人们越来越认识到血小板在动脉系统血栓形成中的关键作用。抗血栓治疗已不仅仅是控制凝血酶的生成及其活性，抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的基石。药物的选择也不仅仅是阿斯匹林，其它药物诸如抵克力得和氯比格雷对心血管病的重要辅助治疗作用已得到证实。有效的静脉药物如糖蛋白(GP)IIb/IIa受体拮抗剂已广泛应用于临床。新型抗血小板药物仍在不断研制。本文简要讨论血小板在血栓形成中的作用以及临床上常用的抗血小板药物的作用特点。 1.血小板在血栓形成中的作用 1.1血小班的粘附、激活与聚集
血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用。整个血管表面都覆盖着一层完整的单层内皮细胞，在正常情况下内皮细胞不与血小板发生反应。血管内皮受损后暴露出胶原纤维等内皮下基质。数秒后，循环中流动的血小板颗粒通过Von Willebrand（vW）因子作为桥梁快速粘附于暴露的胶原等血管内皮下组份。vW因子来源于血浆或血小板颗粒，正常情况下并不能与血小板结合，当vW因子与暴露的胶原结合后可导致其构型发生改变，使其能够与循环中未活化血小板上的GPIb受体结合。这些起始的血小板-血管作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后释放颗粒成份，可导致更多血小板的粘附并随后发生聚集，最终一层血小板覆盖于受损的血管表面。聚集的血小板逐渐增多直至破损的内皮被封堵。如果血管壁的损伤较重，单纯的血小板粘附和聚集不足以完成封堵，则需要凝血系统的参与以形成更大和更牢固的血凝块。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白成份重新排列，提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之间相互作用，凝血因子Va、VIIIa、IXa、Xa、XIa均可通过与血小板磷脂表面的结合而加快之间相互反应速度。虽然通过兴奋剂可引起血小板激活，但血小板聚集过程主要是由血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体介导。该受体主要跟纤维蛋白原结合，在血小板间形成交联桥，将血小板联接在一起以形成血栓的支架。糖蛋白IIb/IIIa受体除了其在血小板聚集方面的主要作用外，它的另外一个作用是通过其配体参与血小板的粘附作用。形成富含血小板的团块是血管损伤后的最初止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板间形成一种网，最后形成不渗透的牢固的混合血栓。 1.2血小板活化反应
在正常循环血液中，血小板处于静息状态，而在某些生理状态或病理状
态下，血小板可以被激活。血小板激活剂引起血小板激活后的一系列反应，包括血小板形态改变，聚集及分泌。这些反应伴随细胞内钙离子升高，蛋白磷酸化以及激活磷酸肌醇途径，大部分血小板激活剂的受体由位于血浆膜的蛋白组成，细胞外及跨膜部分则是激活剂结合的主要部位。胞浆部位在受体结合后主要作用于激活诱导第二信使及离子通道的酶。G-蛋白介导受体和效应体之间的反应，其作用即可是激活性，也可是抑制性。大部分激活剂作用于二种代谢途径以激活血小板。激活磷酸肌醇途径产生第二信使，诸如1、4、5三磷酸肌醇和甘油二酯，它们通过增加细胞内钙离子浓度及激活细胞内蛋白激酶而产生激活作用。钙离子也可激活磷酸酯酶A2，后者可使膜磷脂释放花生四烯酸，加速血栓素A2的生成。增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的水平可产生抑制性作用，前列环素(PGI2)就是通过刺激腺苷酸环化酶活化，增加cAMP的浓度而对血小板产生抑制作用。相反，凝血酶、二磷酸腺苷(ADP)和其它血小板激活剂则抑制细胞内cAMP的生成，主要是抑制腺苷酸环化酶活性，其它可有的机制包括激活环磷酸腺苷磷酸二酯酶，从而加速cAMP的代谢，降低cAMP的浓度而活化血小板。
1.3血小板糖蛋白受体
血小板膜含有多种蛋白质，这些蛋白质往往连接有大量的碳水化合物支链而成为糖蛋白。血小板膜糖蛋白不但对维持血小板的形态及完整性非常重要。并且构成了血小板的各种受体，使血小板发挥止血及有关功能。按照蛋白质结构、功能及配体的性质，将之归于一些大的基因家族，支持止血和血栓形成的血小板膜受体包括整合素基因家族、富含亮氨酸糖蛋白基因家族、选择素基因家族和免疫球蛋白基因家族。大部分糖蛋白介入血小板粘附过程，一些属于整合素家族受体。整合素是异源二聚体分子，由α和β亚基通过非共价键结合在一起。特殊的α和β结合形成具有独特配体识别特征的受体。整合素存在于几乎所有的细胞中，介导各种各样的生理反应。糖蛋白Ib受体，存在于血小板表面，与糖蛋白IX和V结合在一起，它可与vW因子结合，是血小板和血管壁粘附的主要糖蛋白。GPIIb/IIIa受体是具有重要临床意义的整合素受体，已发明了拮抗其作用的治疗药物。每个血小板表面大约有50000个IIb/IIIa受体。IIb/IIIa受体识别的特异性由两个肽序列决定。精氨酸一甘氨酸一天冬氨酸(RGD)序列，它存在于纤维蛋白原和其它粘附配体上，包括纤维连接蛋白、vW因子和玻璃连接蛋白，它们通过RGD三肽与GPIIIa结合，使血小板发生聚集等作用，人工合成的RGD能够竞争性地抑制这些蛋白与GPIIb/IIIa受体的结合而抑制血小板的聚集。另一个主要的肽序列是KQAGDV，它只发现存在于纤维蛋白原上。
2.抗血扳药物的作用特点 2.1阿司匹林
大量临床试验已证实了阿司匹林在心血管疾病治疗中无可争议的地位。阿司匹林通过使环氧化酶失活而抑制血小板激活剂血栓素A2的合成。体内有两种环氧化酶，环氧化酶-1和环氧化酶-2。血小板中只有环氧化酶-1，由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧化酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。环氧化酶-2存在于内皮等有核细胞中，介导前列环素的合成，阿司匹林对此酶也有抑制作用，但内皮细胞具有重新合成该酶的能力，因此常规剂量下的阿司匹林对具有抗栓作用的前列环素的表达影响较小。血栓素A2只是90多种血小板激活剂中的一种，因此一般认为阿司匹林是一种相对弱的血小板拮抗剂。
阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。尽管阿司匹林迅速从血液循环中消失，但一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。
临床上有一部分患者应用标准剂量的阿司匹林却无明显疗效，仍有血栓事件发生，由此提出了阿司匹林抵抗问题。准确定义阿司匹林抵抗是一个难题，没有100%有效的药物，人们并未期盼阿司匹林可以防止所有的血栓事件，但是应该明确哪一部分病人应用阿司匹林时疗效较差，这些病人可能存在阿司匹林抵抗。对于服用阿司匹林而再次发生血栓事件的情况有几种解释。即使阿司匹林有效地抑制了血栓素A2介导的血小板聚集，阿司匹林已经起到了“治疗效果”，但是体内还有其他因子可以激活血小板，这些因子如果有足够量，就可以超过阿司匹林的抑制作用，导致血小板的激活；此外，因为病人体内血小板激活程度的差异，有时需要超过常规剂量的阿司匹林才能达到治疗效果；最后，由于某些原因，一些患者可能存在一过性或持久性的阿司匹林抵抗现象。出现阿司匹林抵抗现象的确切机理目前尚不十分清楚，报道的发生率为8-26%。
适当的阿司匹林治疗剂量一直是人们争论的问题。极小剂量的阿司匹林，20-40毫克/天，就能抑制78%以上血栓素A2的生成。许多临床试验对不同的阿司匹林剂量，从30毫克/天到3900毫克/天进行了比较，除一个试验证明每天3900毫克大剂量的治疗效果优于每天975毫克，其它试验均未能证明血栓发生率在大剂量和小剂量之间有差异。5个小剂量阿司匹林随机试验表明，75-160毫克/天的效果类似于160-325毫克/天的效果。剂量小于325毫克/
天的副作用较少，尤其是胃肠道出血少。因此，目前推荐的阿司匹林用量为小剂量(75-325毫克/天)，首次用量可为325毫克。 2.2 ADP受体拮抗剂
噻吩吡啶类药，包括噻氯匹啶和氯吡格雷。它们具有相似的结构和功能,主要通过拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其它激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。噻氯匹啶和氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。
噻氯匹啶是通过其代谢产物起作用的，通常服药后需48到72小时才起效,主要副作用包括恶心、皮疹以及腹泻 ，其发生率可达20%。最严重的副反应是白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。白细胞减少的发生率约2%，停药后常可自行恢复。血栓性血小板减少性紫癜的发生率很低，大约为0.03%，但其死亡率却高达25-50%。因此主张在治疗的头3个月内每两周查一次白细胞及血小板。
氯吡格雷的作用类似于噻氯匹啶，但副反应轻而少，尤其无骨髓毒性作用是氯吡格雷的主要优点。氯吡格雷也是通过其代谢产物起作用，但起效快，抑制血小板的作用可在6小时内达到高峰，建议首次剂量为300-600毫克，维持剂量为75毫克/天，而噻氯匹啶的推荐剂量为250毫克/每天两次。氯吡格雷的耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用，尽管已有血栓性血小板减少性紫癜的个案报道，但多数可治愈。需要注意的是，应避免与其它可引起血栓性血小板减少性紫癜的药物合用。 2.3 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
血小板黏附、激活、聚集和释放，导致血小板血栓形成，在生理性止血和病理性血栓的形成过程中都占有重要的地位。一旦血小板被激活，血小板表面的GPIIb/IIIa受体形态发生变化，呈活化状态，能够和纤维蛋白原及vW因子等结合，使相邻的血小板之间形成联结，从而引发血小板的聚集。不论引起血小板聚集的的激活剂是什么，最终都必须通过GPIIb/IIIa受体才能使相邻的血小板经配体连接起来。GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同通路，阻断GPIIb/IIIa受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。
血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂是近几年所开发的抗血小板药物中研究最为广泛的药物。大量临床试验已证实了其作为血小板抑制剂的有效性和安全性。
阿昔单抗是临床上首先使用的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是重组鼠-人嵌合单克隆抗体片段，呈量效依赖地封闭GPIIb/IIIa受体。体外实验发现，如果使用阿昔单抗阻断80%的受体位点，几乎完全消除血小板的聚集反应，而出血时间仅轻度延长，但如阻断受体位点的90%，则出血时间克延长至15-30分钟。动物实验证明，阿昔单抗抑制血小板聚集作用明显，但不影响损伤内皮表面血小板单层的形成。
由于考虑到阿昔单抗的潜在免疫原性、药物作用的不可逆性以及单克隆抗体的造价，于是发明了小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂。这些小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂均含有RGD序列(或它的变异体)，可占据糖蛋白IIb/IIIa受体的结合位点。埃替非巴肽(Eptifibatide)用赖氨酸残基替代了RGD序列上的精氨酸残基，而拉米非班（Lamifiban）和替罗非班（Tirofiban）则是根据RGD模块所合成的小分子GPIIb/IIIa受体抑制剂。与阿昔单抗不同，这些小分子药物只特异地作用于GPIIb/IIIa受体，而不与其它整合素结合。由于分子量小，这些药物不象阿昔单抗那样诱导机体产生免疫反应。虽然它们对GPIIb/IIIa受体有高亲和力，但不象阿昔单抗那样强，一旦停止用药，迅速从循环中消失。因此它们是生物效应短暂的药物，一旦停止用药，其抑制血小板聚集的作用就迅速消失(4小时内)。埃替非巴肽和替罗非班为达到完全抑制血小板的聚集作用，其化学计算法得出每个GPIIb/IIIa受体需要大约100个药物分子，而阿昔单抗每个受体只需1.5分子。血浆中大约25%的埃替非巴肽与蛋白结合，剩下的75%则是具有药理活性的药物，埃替非巴肽的清除半衰期为2.5小时，大部分经肾脏排泄。大约65%的替罗非班与血浆蛋白结合，其半衰期约为2小时。同埃替非巴肽一样，替罗非班经肾脏排泄，它们的血浆清除率明显受肾功能损害的影响。因此，对于肌酐清除率明显降低的病人应调整用药剂量。
由于静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂在经皮冠脉介入治疗及急性冠状动脉综合征中取得明显的疗效，于是发明了口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂。共有两类口服制剂，一种是药物前体，经代谢成为有药理活性的药物，另一种本身就是具有药理活性的药物。该类药物药效达到高峰的时间及药物的血清水平均不稳定，对血小板的抑制作用亦不稳定。几个临床试验尝试应用相对大剂量的口服药物以取得最大程度的血小板抑制，但出血率明显升高。相反，剂量过低则导致血小板抑制不充分，而使病人处于危险之中，近来研究还显示剂量过低反而有促血小板聚集的作用。近来人们关注的每天一次的长效口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂其血清水平变化较小，这是否意味着该类药的有效性、安全性及耐受性都优于短效制剂尚待临床试验的验证。
2.4西洛他唑
西洛他唑是一种选择性环磷酸腺苷磷酸二酯酶抑制剂。它抑制血小板聚集和直接舒张血管。在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。它是一种可逆性血小板抑制剂，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平。它在肝脏中代谢，其代谢产物经肾脏排泄。该药耐受性较好，副作用少，危险性低。在美国，西洛他唑已被批准用于治疗间歇性跛行，但在冠心病患者中的应用价值尚需更多临床资料的证实。