附件8
医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的； 7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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附件9
医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
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附件10
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.医保管理中心的信息，如会议、文件等； 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
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附件11
医保信息系统管理制度
1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
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附件12
医保政策宣传及培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。
（一）医保政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。 2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。 （二）医保政策培训制度
1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
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附件13
医保病人就诊流程
（一）门诊
1、病人持有效证件（医保卡）前往定点医疗机构门诊； 2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号； 3、医生诊疗，开具处方； 4、收费室划价，刷卡；
5、药房审核用药是否正确、经济、合理； 6、药房发药，指导病人用药。 （二）住院
1、病人持有效证件（医保卡、身份证）前往定点医疗机构； 2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号； 3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证；
4、医保工作人员（挂号收费人员）审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续；
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督； 6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续； 7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。
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