附件1
学生校外自主实习申请表
姓 名 实 习 时 间 家庭地址 实习单位 实习单位地址 实习单位意见 实习单位 联系人 性别 专业 班级 联系电话 年 月 日 —— 年 月 日 （公章） 实习单位 联系电话 申请自主 实习理由 学生签字： 年 月 日 系（院）意见 系（院）（公章）： 年 月 日
附件2
张家口教育学院学生实习安全责任书
实习单位 专业班级 起止时间 联系电话 实习是高职院校教育教学过程的重要组成部分，是面向社会，加强实践，提高学生职业素养和职业能力，实现人才培养目标的重要环节。为确保学生在校外实习期间安全、有序、顺利地完成各项实习任务，张家口教育学院与实习学生就实习期间的安全管理达成如下共识，并签订本安全责任书： 1.遵纪守法，遵守社会公德和职业道德，维护自身形象及学校和实习单位的声誉。 2.自觉树立安全意识，加强自身保护。注意饮食卫生安全、交通安全以及人身、财产安全，防止意外伤害事故的发生。 3.遵守实习单位的工作制度、安全操作规程和劳动纪律，服从实习单位的安全管理和实习指导教师的指导。 4.严格禁止擅自到非游泳区（塘、水库、江河等）游泳，不得擅自离开实习地点到外地游玩。 5.严格请销假制度。离开实习岗位，必须办理书面请假手续，未经同意，不得擅自离开实习单位。不得自行更换实习单位。 6.实习期间不得有外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象，也不得在实习宿舍内留宿他人。 7.按规定时间到实习单位报到及返校，中途不得逗留、游玩。 8.实习期间如发生突发事件和重大情况要及时向实习单位和实习指导教师或辅导员报告，不得拖延。如遇突发事件和特殊情况，学校根据情况有权中止学生在外的实习活动。 9.学生个人联系实习单位进行实习的，由实习接收单位全面负责学生实习期间的安全管理，学生应与实习接收单位签订协议，在我院有关系（院）备案，并向学校辅导员定期汇报实习情况。 10.本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守有关规定。如学生违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由学生本人承担安全责任，学校不承担任何法律和经济责任。 11.本责任书经学校有关系（院）签章、学生本人签字后生效，有效期至实习结束学生安全返校为止。 12.本责任书未尽事宜，双方协商解决。 系（院）（公章） 年 月 日 学生（签字） 年 月 日
附件3
张家口教育学院
学生毕业实习报告
实习单位：实习时间：系 别：班 级：姓 名：学 号：指导老师：
至
附件4
张家口教育学院毕业实习指导工作记录表
学年度 学期
系（院）： 指导教师： 检查时间： 年 月 日 指导情况记录（包括：学生姓名、专业、实习单位、指导内容等） 根据情况可附多页