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自闭症儿童基本沟通行为评量表
儿童姓名：_ ___生年月日：__ 年_ _月_ 日 目前就读：_ __
班级型态：□普通班，□资源班，□特殊班，□特殊学校 详量日期：_ _年_ _月_ _日 评量者：__ __
与儿童之关系：__ __
察觉孩子有异状的年龄；约_ _岁
实足年龄： 岁 月 诊断确切的年龄：约 _岁
诊断名为：□自闭症□智能障碍□视觉障碍□听觉障碍□发展迟缓□其他______ 目前语言能力：□完全无口语□会仿说单字□会主动说一些单字□会主动说短句 一、要求：
（一）当他想要某样东西时，他会用下列何种方式表示？
1．盯着东西或东西的方向看???????????????????????□ 2．自己走到东西前面??????????????????????????□ 3．用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）????????????????□ 4．用声音表示?????????????????????????????□ 5．使用单字（只有名词）一???????????????????????□ 6．使用简单的短句（如动词十名词）???????????????????□ （二）当他想要人帮他做某件事情时，他会用下列何种方式表示？
1．拉人的手或手臂去拿（做）??????????????????????□ 2．拿东西到人面前???????????????????????????□ 3．几个动作的组合???????????????????????????□ 4．用声音表示?????????????????????????????□ 5．使用单字（只有名词）一???????????????????????□ 6．使用简单的短句（如动词十名词）???????????????????□ （三）当他想要别人告诉他一些事情时，他会用下列何种方式表示？
1．没有要求别人说明的行为???????????????????????□ 2．用手指头指?????????????????????????????□ 3．拿东西到跟前来，但不会用口语问人??????????????????□ 4．用单词问人（只有特定东西）?????????????????????□ 5．用单词问人（不限特定东西）?????????????????????□ 6．使用简单的短句???????????????????????????□
二、拒绝：当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列何种方式表示？
1．不理会、没反应???????????????????????????□ 2．生气（包括神态不开心等）??????????????????????□ 3．回避（走开、转过头去）???????????????????????□ 4．拒绝（包括推人、推物、摇头、摇手等）????????????????□
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5．用声音拒绝?????????????????????????????□ 6．用适当的口语拒绝（如说不要）????????????????????□
三、引人注意：
（一）当他想要人注意他时，他会用下列何种方式表示？
1．打头或尖叫?????????????????????????????□ 2．用动作表示（推人或拉人等）?????????????????????□ 3．在人前走来走去???????????????????????????□ 4．用声音表示（包括与环境无关的重复性语言）??????????????□ 5．使用单字（只有名词）????????????????????????□ 6．使用简单的短句???????????????????????????□
（二）当他想要人注意某样东西时，他会用下列何种方式表示？
1．推人或拉人来到东西前面???????????????????????□ 2．用手指头指给人看??????????????????????????□ 3．拿东西给人看????????????????????????????□ 4．用声音表示?????????????????????????????□ 5．使用单字（只有名词）????????????????????????□ 6．使用简单的短句???????????????????????????□
四、回答问题：当有人问他问题时，他会用下列何种方式表示？
1．对他人的问题没有反应????????????????????????□ 2．重复与问题无关的话?????????????????????????□ 3．仿说他人的问题???????????????????????????□ 4．用点头、摇头（摇手）回答（是不是、要不要）；用手指的方式回答
（要哪一个？、在那里？等）问题????????????????????□ 5．使用单字（只有名词）回答??????????????????????□ 6．使用简单的短句回答?????????????????????????□
五、社交性沟通：
（一）当他人向他打招呼时，他会用下列何种方式表示？
1．对别人的招呼没有任何回应??????????????????????□ 2．对别人的招呼能用微笑或注视回应???????????????????□ 3．对别人的招呼能用动作回应??????????????????????□ 4．对别人的招呼能用声音（包括无关的话）回应??????????????□ 5．对别人的招呼能用口语回应??????????????????????□ 6．主动的跟人打招呼??????????????????????????□
（二）当得到他人帮助时，他会用下列何种方式表示？
1．没有任何回应????????????????????????????□2．用注视表示感谢???????????????????????????□3．用微笑表示感谢???????????????????????????□
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4．用动作（如：拉拉手）表示谢谢????????????????????□ 5．会说谢谢??????????????????????????????□ 6．使用简单的短句???????????????????????????□
（三）听到电话铃响时，他会用下列何种方式表示？
1．没有任何反映????????????????????????????□ 2．注视电话机?????????????????????????????□ 3．用喊叫或无关的话表示????????????????????????□ 4．会叫“‘妈妈”“老师”或说“电话”“电话响了”等话???????????□ 5．拿起电话但不接听??????????????????????????□ 6．会简单的电话应答??????????????????????????□ （四）课堂交流时，他会用下列何种方式表示？
1．没有回应??????????????????????????????□ 2．用眼睛注视老师???????????????????????????□ 3．从座位上站起来，不讲话或嘴里重复无关的语句?????????????□ 4．不能重复老师说过的话????????????????????????□ 5．能重复老师说过的话?????????????????????????□ 6．能用简单的字词应答?????????????????????????□
六、游戏活动时，他的表现怎样？
1．单独玩，不允许他人站在边上看????????????????????□ 2．单独玩，允许他人站在边上看?????????????????????□ 3．允许别人加入，但你玩你的，我玩我的?????????????????□ 4．允许别人加入，和同伴一起玩?????????????????????□ 5．能听从老师和同伴的指导???????????????????????□ 6．参加游戏活动时，对多次重复的游戏和活动的规则有所掌握????????□
___ __基本沟通行为评量结果与建议
一、评量日期：_ _年_ _月_ _日 评量者：
评量时实足年龄： 岁 个月 二、评量结果：
三、评量建议：
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