浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期： 年 月 日 姓 名 身份证号 文化程度 参加工作时间 通讯地址 工作单位 作业类别 证书编号 第1次复审时间 性 别 民 族 职称或 技术等级 本工种工 龄 单 位 类 型 政治面貌 健 康 状 况 邮 政 编 码 手机号码 操 作 项 目 初领证 日期 复审换 证时间 贴 照 片 是否有违章 操作记录 复训记录 是否发生 安全事故 培训单位（盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。 （签名）： 年 月 日 所在单位 审核意见 身份证复印件粘贴处 注：①用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育 和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
②三张一寸免冠蓝底或白底彩照（彩照上不能有红色）。
③身份证复印件一张及原件、操作证原件。
④杭州余杭区良渚文化技能培训学校 联系地址：良渚街道莫干山路2140号（良渚派出所对面） 电话：0571-88770598 88787208 传真：88771271 邮编：311113
证 明
兹有 （男□ 女□）同志， 年 月出生， 学历，该同志于 年 月进我单位承担 岗位工作。该同志工作表现良好，于 年 月 日经健康体检，体检合格，能胜任此岗位，自培训考核取得操作证后无脱岗，无安全生产事故，现操作证已到期，需办理复审手续。
特此证明！
证明单位（盖章）：
日期：