2017年护理质量管理委员会 护理质量检查情况通报
（2）季度
根据护理质量管理工作计划，护理质量管理委员会自5月25日-6月12日开展了2017年第二季度护理质量综合检查。
一、评价：
1、患者身份识别：（1）全院临床科室医嘱均实行双人查对双签名，均有护士长参加查对医嘱。（2）各科有转科转诊记录本，登记均按要求记录完整，手术病人均在手术单上进行签字交接。（3）各科有危急值报告记录本，记录均完整。
2、级别护理：绝大部分病区病房管理规范，病人知晓并执行医院各项规章制度，责任护士对病人病情掌握较全面，专科护理措施落实到位。
3、安全用药管理：用药指导较上季度有所提升，病人基本知晓用药目的及注意事项，护士也有告知其用药方法。抢救药品管理到位，警示标识醒目。
4、护理文件书写：体温记录遵照规范，项目填写齐全，医嘱执行正确，药敏试验结果标识清楚，新入院患者均能在2小时内完成入院评估，按规定使用了护理安全相关护理评估表；
5、优质护理：大部分患者知晓自己的管床护士，患者护理级别与患者病情及自理能力相符，责任护士对患者能够根据疾病的不同阶段实施健康宣教，各科每月均开展了满意度调查及召开公休会议；
6、中医护理质量：(1)各科室资料准备齐全，基本符合规范。(2)各科室对2017年度新执行的护理质量及护理方案都组织学习，并逐步在临床工作中展开。(3)医护加强协调与沟通，积极开展中医适宜技术，每个科室增加中医适宜技术到4项。(4)每月组织一次全院中医理论知识学习，科室定期进行考核。
7、输血管理：（1）大部分科室各种输血登记本填写规范。（2）有输血患者的科室护士能遵照输血相关制度与流程落实输血工作制度；
8、约束管理：全院约束病人，护士对保护性约束管理的相关制度基本掌握。
9、导管护理：大部分科室留置针，尿管、胃管的标识清楚，固定规范，患者对其注意事项基本知晓。
10、住院患者压疮、跌倒/坠床管理：各科均有压疮及跌倒/坠床的风险评估记录，护士能正确使用压疮、跌倒/坠床风险评估表，对所有新入患者有正确的压疮、跌倒/坠床评分，对高危患者有预防措施；对高风险患者的健康指导落实到位。
11、抢救车及仪器设备管理：（1）所有科室的急救药品齐全，做到班班交接，护士长每月督查并有记录，在有效期内。（2）高危抢救药品有警示标示，抢救用物在有效期内。（3）全院急救车统一规范定点放置，药品均按顺序排列。（4）所有科室的仪器设备有培训及考核记录，有编号、分类定点放置，挂有操作流程图，抽查部分护理人员对仪器设备掌握较好；（5）各仪器设备性能均处于良好备用状态。
12、围手术期管理：（1）手术病人按围手术期护理常规基本落实到位。（2）能按医嘱正确实施用药护理，饮食指导，适宜的健康指导，和及时采取的有效护理措施；
13、护理不良事件管理：（1）外科、骨一科有不良事件分析、整改并有自查报告。（2）骨二科护士主动上报护士长不良事件有奖励。
14、重点部门：各重点部门能够遵照重点部门质量控制标准开展科内工作，科内有每月和专人负责的质量控制，对质量检查有分析改进总结和记录，对科室护理人员进行了专业理论和技术的培训与考核。各项设施配有专人负责日常管理，有保养和维修记录；
15、母乳喂养：（1）配奶流程已上墙；（2）奶粉盒外，开启时间、足月与早产标识清楚。(3)护理记录书写规范，体重与二便均标识明确。(4)护理部已将母乳喂养纳入重点专项月质量检查范围之内.
二、存在的问题：
患者身份识别：外科49床张先勇、骨二科18床王道和、骨一科9床雷明显，均未使用腕带，肿瘤科51床吴志仪、针灸科23床向辅仁腕带自行脱落；个别科室的危急值报告本上未填写医技科室报告人的名字，其主要原因是医生在填写时未填齐全。
级别护理：（1）基础护理落实较差，外科一昏迷病人未进行口腔护理，部分科室术后病人未指导有效咳嗽，个别科室患者对健康教育内容不知晓；（2）个别科室责任护士对患者的病情、潜在危险及预防措施掌握不全，患者不知晓适宜的饮食以及所用药物名称及目的。（3）部分科室床单元凌乱，病床上到处放有生活用品，查见一坠床高风险
患者其病床未拉床档，未悬挂“防坠床”标示。
安全用药管理：（1）各科室药品管理仍存在裸妆现象，少部分科室存在混装；（2）各科室冰箱内的药品存放不规范，如脂肪乳、脂溶性维生素等；（3）冰箱内高危药品如：胰岛素无高危药品警示标示。（4）口服药未分次发放。
护理文件书写：外科、肿瘤科、内科、妇产科跌倒评分填写不规范，各科患者安全评估中的跌倒评分填写地方无统一标准；外科、肿瘤科体温图纸上第二周及以上周数每周都在测身高；个别科室对新入院患者首次评估不及时。
中医护理质量：（1）经过培训，护士中医理论知识掌握情况较上次有所提升，但还是有所欠缺，应加大学习力度。（2）中医操作项目增加，但是仍有个别科室应付了事，未明白开展适宜技术的重要性。（3）中医操作流程不熟练。（4）对新出台的护理方案不熟悉，掌握不全面。 优质护理：（1）病房不整洁、床下有杂物，病人床单被套不平整，有污迹。（2）病人未做到六洁，两短一适中。（3）病房液体结束，有不及时更换的现象。
导管护理：（1）抽问部分科室护士对导管脱落的处理流程与应急预案掌握不全。（2）个别科室对非预期拔管事件无统计分析与改进。 输血管理：（1）外科输血交接记录单5月3日、5月18日检验科送血者未签字。（2）部分科室的输血袋用完后未及时送回检验科。(3)五官科输血登记表无记录，输血记录不完善，无生命体征。 住院患者压疮、跌倒/坠床管理：（1）提问部分护士对压疮的预防
措施，回答不全；（2）关于压疮的上报流程与建立翻身卡的标准责任护士掌握不全面。
抢救车及仪器设备管理：此次检查未发现任何质量问题。
围手术期管理：（1）个别科室对科内高风险患者未做安全评估。（2）现场访视一手术患者发现卧位不当、麻醉清醒后没有协助病人及时更换体位，责任护士未告知患者及家属其术后的活动禁忌情况。（3）抽查责任护士关于围手术概念、回答不全。
护理不良事件管理：（1）部分科室护理人员对护理不良事件的上报流程不知晓。（2)个别科室对护理不良事件的制度培训不到位。（3）大部分科室对护理不良事件有讨论、记录与改进措施，但无鱼骨图进行根本原因分析。
母乳喂养：（1）个别产妇喂奶含接姿势不准确。（2)母婴分离的产妇未完全掌握挤奶方法。 重点部门
手术室：（1）护士田小菊、周玉梅在手术间内玩手机。（2)麻醉医师在用完氧气后未标示空，导致护士不知晓氧气是否用完，加大护士的工作量。
急诊科：对急诊分诊与患者例数之比未进行统计与分析，关于分诊的准确率也未进行分析与改进。
供应室：（1）高低温灭菌器无专人操作；（2)高压蒸汽灭菌器操作人员无上岗证。
介入科：未定期对相关人员进行职业防护培训及演练。