长安大学学生及家庭经济情况调查表
姓名 学院 入学前户口 邮政编码 家庭详细通讯地址 孤残 □是 □否 单亲 □是 □否 性别 专业 □城镇□农村 家庭人口数 联系电话 烈士子女 □是 □否 民族 出生 年月 照片 家 庭 主 要 成 员 及 有 关 情 况 姓名 年龄 与 学 生关 系 工作（学习）单位 职业 家庭人均收入（元/年） 年收入（元） 健康 状况 联系 电话 家庭总收入（元/年） 影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息 家庭遭受自然灾害情况：_______________。家庭遭受突发意外事件______________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：___________________________________。 家庭成员失业情况：___________________。家庭欠款情况：_________________。 家庭其他特殊困难：_______________________________________________________。 学生本人签名： 家长（监护人）签名： 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见： 经办人签字： 单位名称（加盖公章）： 年 月 日 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）— 注：此表为贫困生资助的重要依据，请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，报到 时交所在学院。