焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，人院后约1．4％的患者收缩压≥220mmHg，5.6％的患者舒张压≥120mmHg。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(CATIS)，观察了4071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(人院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。
推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg／90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0．9％氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
(五)血糖
1．高血糖：约40％的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。
2．低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。
推荐意见：(1)血糖超过10 mmol／L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7．7～10 mmol／L。(2)血糖低于3．3 mmol／L时，可给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
(六)营养支持
卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
三、特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行
的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。
(一)改善脑血循环
1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6 h内。
(1)静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。
1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、3～4．5 h及6 h内。NINDS试验结果显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验结果显示在发病后3～4．5 h静脉使用rtPA仍然有效。IST-3试验(包括3 035例患者)提示发病6 h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。随后的系统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验，包括7012例患者，提示发病6 h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。
对于卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究。
对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接xa因子抑制剂的患者，rtPA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检
查，如APTY、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或恰当的直接xa因子活性测定正常，或超过2 d未服用这些药物(假定肾功能正常)。
用多模式MRI或CT帮助选择超过4．5 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍为研究热点。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
2)尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155例，100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：
3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。 3～4．5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。
6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。 静脉溶栓的监护及处理见表5。
表2 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证 1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2．症状出现<3 h 3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2．可疑蛛网膜下腔出血 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4．既往有颅内出血 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6．近期有颅内或椎管内手术 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg8．活动性内出血 9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) 11．已口服抗凝剂者INR>17或PT>15 S 12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球) 相对禁忌证 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1．轻型卒中或症状快速改善的卒中 2．妊娠 3．痫性发作后出现的神经功能损害症状 4．近2周内有大型外科手术或严重外伤 5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6．近3个月内有心肌梗死史 注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；
INR：国际标准化比值；
Am：活化部分凝血活酶时间； ECT：蛇静脉酶凝结时间； TT：凝血酶时间 表3 3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证 适应证 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 2．症状持续3～4.5 h3．年龄≥18岁 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证同表2 相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下) 1．年龄>80岁 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) 3．口服抗凝药(不考虑INR水平)