跨省电信业务经营单位在我省的分 支机构开展业务备案变更申请表
填表时间： 年 月 日 申请单位名称 许可证编号 申请变 更类型 变更前***** 变更后***** □ 公司名称 □注册地址 □注册资金 □法定代表人 □股份变更 □许可证续期 □终止经营 □变更范围 □变更主体 □大区制管理 □增项变更 □其他 姓 名 身份证号码 现任法人 手机号码 固定电话号码 姓 名 联系方式 联系人 手机号码 固定电话号码 单位电子邮箱 单位通信地址 提供证明文件清单 法定代表人签字：
公司盖章：
邮编 跨地区增值电信业务经营许可证备案表
持证公司名称 注册住所 法人姓名 联系人姓名 机构名称 注册住所 负责人或法人姓名 联系人姓名 持证公司情况 邮政编码 跨地区经营 许可证编号 手机 传真 电话 电子邮箱 负责当地业务及相关事务的相应机构情况 机构性质 邮政编码 手机 手机 电话 电子邮箱 传真 电子邮箱 业务开展方案 申请备案的电在当地的 信业务种类 覆盖范围 当地机房或服务器等 当地机房或服务器 拟接入的当地基础 设施所在地通信地址 联系人及联系方式 或增值电信运营商 拟开展的服务项目 客服电话 当地客服负责 人及联系方式 备案单位法 人签字盖章 备案确认 网站名称、域 名及IP地址 资费标准 客服标准 □7*24 □5*8 当地信息安全责 任人及联系方式 主管部门意见 （盖章） 跨地区备案变更还需提交的材料还需提交的其它材料：
1、负责当地业务经营等事务的相应机构的营业执照复印件。若相应机构为子公司，还需提交子公司章程有效复印件；
2、跨地区增值电信业务经营许可证正文、附页、特别规定事项、年检情况记录表复印件； 3、原跨地区增值电信业务备案表原件；