表3
编号：
《药品经营许可证》（零售）验收申请表
筹建企业名称
申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：www.wzfda.gov.cn。 申请时间： 年 月 日
温州市食品药品监督管理局制
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《药品经营许可证》（零售）验收提交的材料
序材 料 名 称 号 1 药品经营许可证验收申请表。 2 工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书。 3 法定代表人、企业负责人、质量管理负责人拟任职文件。 1-4 页码 审核 结果 （有限责任公司）、合伙人决议（合伙企业）。 4 公司章程和股东决议5 依法经过资格认定的药学技术人员职称证书或执业资格证书。 注册地址、仓库地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提6 供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的， 应提供经地名办确认的详细地址。 7 筹建企业组织机构情况。 8 质量负责人、质量管理工作人员、处方审核人员不兼职证明、劳动合同。 9 筹建企业质量管理文件目录。 10 本企业承诺： 1、 本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 2、 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、 若有违反，依法承担一切法律责任。 拟建企业主要负责人或主要 投资单位法定代表人（签名）： 年 月 日
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药品零售企业验收申请基本情况
筹建企业 名 称 注册地址 仓库地址 企业类型 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 其他处方审核人 职称 职称 职称 职称 职称 邮政 编码 联系 电话 注册 资金 从事药品经营管理工作年限 从事药品经营管理工作年限 从事药品经营管理工作年限 从事药品经营管理工作年限 从事药品经营管理工作年限 学历 学历 学历 学历 学历 经营范围 从业人员情况 总人数 其他中药师以中级 执业 从业 药师 药 初级 专业上中药学职称 药师 药师 以上 士 职称 人员 人员 以上 其中药学技术人员 相关专业人员 药学等级工 其他 经营场所、 仓库设施设备主要情况 区域划分 营业场所 设施设备 贮存场所 其 他 主要设备 空调□ 冰箱□ 温湿度仪□ 空调□ 去湿机□ 垫仓板□ 货柜□ 冰箱□ 排风扇□ 灭火器□ 沙桶□ 温湿度仪□ 建筑面积（M2） 指定(委托)书 兹委托 (指定) 为申请人, 负责办理《药品经营许可证》验收申请。委托期限自 、年 月 日至 年 月 日。 委托人签字、盖章： 被委托人签字： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日
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药品零售企业从业人员名册
姓名 性年别 龄 身份证号 职务 学历 （岗位） 专业 职称 是否取 执业体检得GSP 资格 情况 培训证书 备注 说明：
1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。
3、体检情况注明合格或不合格或未体检。
4、本表填写应真实、完整。
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